电视胸腔镜在外伤性血气胸诊治中的应用
关键词：电视胸腔镜；外伤；血气胸；
中图分类号： R561 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1309-02
自2002年4月至2006年6月,我科利用电视胸腔镜手术(VATS)诊治外伤性血气胸25例患者,取得良好效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例中,男22例,女3例,年龄21～52岁,平均31.5岁。其中刀刺伤21例,车祸2例,摔伤2例。血气胸合并损伤情况:肺贯通伤20例, 心脏表面心肌裂伤1例，膈肌破裂伤4例，肋间动脉伤5例, 肋骨骨折2例，凝固性血胸2例。均无严重失血性休克和明显心包填塞的临床表现。25例中胸部CT或胸部正侧位X片至少完成一项作为诊断依据，以胸部CT检查为主。本组25例术前均明确诊断血气胸, 术前全组通过外周1～2条静脉通路输血、补液、患侧胸腔闭式引流、吸氧均能在30～60min内维持呼吸、循环相对稳定。
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1.2 手术方法
双腔管插管全麻,单肺通气。健侧卧位,于患侧腋中线第6或7肋间(若开放性胸外伤伤口位置合适,也可直接选用)置入10mm trocar及30度硬镜,探查胸腔内情况及病变情况。若存在以下情况应立即中转开胸手术：①胸膜肥厚粘连严重,胸腔镜不能进入者。②各种原因所致无法单肺通气者。术中根据伤情决定另外1～2个trocar切口位置。若伤情较重,胸腔内出血较多,速度较快,患者病情危急可直接辅助胸壁小切口或中转开胸手术。进入胸腔后,清除胸腔内积血,但应注意在靠近重要大血管走行处应小心移除血凝块,避免发生不可控制的出血。对小的肺表面裂伤、胸壁出血均可用电视胸腔镜缝合、电凝、钛夹、结扎处理；肋间血管出血可通过缝扎或钛夹夹闭进行止血；对较大的肺表面裂伤及外缘型肺贯通伤,用2～3个零无损伤线缝合,推结器进行结扎，也可用直线型切割吻合器(Endo-GIA) 楔形切除肺组织。靠近肺门的肺贯通伤、朝向肺门的隧道型损伤为确保缝合确切,避免肺内血肿和肺门血管损伤,可考虑辅以适当小切口。胸壁小渗血点局部电灼止血时注意辨明出血部位,避免造成胸内重要血管和胸交感神经损伤。未合并腹内脏器损伤的膈肌破裂者用胸腔镜器械缝合修补[1]，怀疑合并腹内脏器损伤的膈肌破裂者则中转开腹。怀疑无大出血的心脏损伤者,胸腔镜探查确诊后直接采用常规胸部前外侧切口，切开心包探查心脏裂伤位置,以带垫片的4个零无损伤线褥式缝合，注意避免误伤冠状血管；若心脏裂伤位置靠近冠状血管，则采用潜行褥式缝合，本组无冠状血管损伤。胸腔内病变处理完毕后,生理盐水冲洗胸腔,双侧肺通气,观察有无肺表面持续漏气和出血。肺表面修补伤口超过3cm及肺表面脏层胸膜剥脱有残面暴露,可喷涂生物蛋白胶。术毕对于存在肋骨骨折的患者常规胸带外固定。
, 百拇医药
2 结果
本组25例全部治愈。单纯应用VATS治疗19例,胸腔镜辅助小切口3例,中转开胸3例，无2次开胸。本组术后24～48h拔除胸腔闭式引流管,手术后引流量(196.5±43.6)ml。术后住院时间4～10d，平均5.6d，术后2～3d下地活动。术后无切口感染、延迟愈合、复张性肺水肿等并发症。25例均痊愈出院，随访6～12个月以上,恢复良好,无迟发性血气胸、伤肺膨胀不良、胸腔包裹性积液、脓胸等并发症发生。
3 讨论
对于闭合性胸外伤往往采取保守治疗,但应视胸腔出血、漏气情况和生命体征变化决定是否手术治疗。开放性胸部损伤导致胸腔内出血，大多数是由于肺实质裂伤、肋间血管、胸廓内动脉或心脏损伤所致。传统的治疗方法是清创缝合及胸腔闭式引流，胸腔闭式引流术后初始3~4h内若每小时引流量达150～200ml血性液者行开胸探查，被动的等待观察往往造成不必要失血。国内有学者认为[2]，首次胸腔闭式引流量大于150ml、胸腔闭式引流术后超过72h仍有较多血液流出或持续漏气，即应该行VATS探查。胸部开放性损伤采用VATS探查不仅能及时对病情做出准确判断，而且具有手术创伤小、术后恢复快、痛苦轻、切口美观等优点，因此对于较多开放性血气胸的患者，只要血流动力学稳定，可首选VATS探查。对于裂口小、深度浅的肺裂伤，可采取缝合止血。缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤，可采用胸腔镜直线型切割吻合器(Endo-GIA)处理，达到有效的止血目的。本组10例肺裂伤采用直接缝合方法，5例采用直线型切割吻合器(Endo-GIA)楔形切除肺组织，均成功止血。对肋间血管损伤，可先用钛夹、电凝止血，若无法止血则采用辅助小切口缝扎肋间血管止血。本组3例采用肋间血管缝扎法止血。对镜下难以控制的大出血、肺功能不全不能耐受单肺通气的患者，探查后发现近肺门的肺实质损伤、心脏大血管损伤等威胁生命的创伤者，及时中转开胸手术。凝固性血胸若不及时清除，有形成脓胸的可能。VATS处理凝固性血胸较简单、安全、快捷和有效，较传统开胸手术有极大的优越性。一般认为，胸外伤后出现凝固性血胸至胸腔内广泛粘连形成大约5~7d，是胸腔镜下清除血块的最佳时期。本组2例凝固性血胸7d内采用电视胸腔镜清除胸腔内血凝块，肺无损伤，肺复张良好，无复张性肺水肿发生。VATS减少了胸外伤患者术前观察时间，为患者开胸探查提供确切依据，改变了传统的胸腔闭式引流观察漏气、出血量再决定是否开胸手术的方式，但应根据VATS操作者的经验、熟练程度、患者心肺储备功能及病情，合理掌握适应证。对于大量血气胸伴明显休克及胸部X片、CT扫描怀疑有心脏及大血管损伤，气管、支气管、食管损伤，外伤性膈疝，合并腹腔脏器破裂出血等，应列为禁忌证。只要合理掌握适应证，对大部分外伤性血气胸，VATS是一种简便、安全、有效、微创的方法。VATS诊治胸外伤使诊、治同步,辅助胸壁小切口可扩大胸腔镜的适用范围[3]。VATS辅助胸壁小切口使胸腔镜操作简化,节省手术时间,减少价格较贵的一次性耗材的使用。胸壁小切口位于腋下,并不影响美观,切口不易受到压迫,愈合良好。胸腔镜辅助胸部小切口确使手术操作更加确切、方便[4]。部分胸外伤患者虽可经胸腔闭式引流观察病情经过,应用抗炎、止血药物治愈,但有耽误病情的可能，VATS可主动诊治。本组1例21岁患者刀刺伤心前区,VATS探查发现心包腔积血,立即中转开胸，发现左室壁裂伤,给予缝合修补,患者痊愈出院,避免了急性心包填塞出现生命危险的可能。虽然VATS治疗胸外伤有麻醉、手术操作熟练程度、VATS器械的普及和手术费用等方面的局限性，但的确具有操作方便、创伤小、并发症少、术后疼痛轻、恢复快、切口美观等优点，患者容易接受，因此,病情和经济条件允许时应尽量选择使用VATS诊治胸外伤。术中常规备开胸器械,一旦发现重大脏器损伤、出血量较大,则及时中转开胸，不可贻误手术抢救时机。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 覃洪斌,韦舸.电视胸腔镜辅助小切口修补膈肌损伤36例[J].中华创伤杂志,2004,20(2):118.
[2] 林少霖,王正,李标,等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析[J].中国微创外科杂志,2002,2:305-306.
[3] 覃洪斌,刘景发,吴斌.54例胸外伤辅助小切口电视胸腔镜手术报告[J].中国微创外科杂志,2002,2(5):349.
[4] 郑和平,葛孝忠,刘德荣,等.电视胸腔镜治疗气胸血气胸30例[J].中国微创外科杂志,2001,1(3):150-151.
(收稿日期： 2006-11-09)
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵], 百拇医药(何兆忠 王 奇 韦武利 陈卫民 向敏峰)
中图分类号： R561 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1309-02
自2002年4月至2006年6月,我科利用电视胸腔镜手术(VATS)诊治外伤性血气胸25例患者,取得良好效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例中,男22例,女3例,年龄21～52岁,平均31.5岁。其中刀刺伤21例,车祸2例,摔伤2例。血气胸合并损伤情况:肺贯通伤20例, 心脏表面心肌裂伤1例，膈肌破裂伤4例，肋间动脉伤5例, 肋骨骨折2例，凝固性血胸2例。均无严重失血性休克和明显心包填塞的临床表现。25例中胸部CT或胸部正侧位X片至少完成一项作为诊断依据，以胸部CT检查为主。本组25例术前均明确诊断血气胸, 术前全组通过外周1～2条静脉通路输血、补液、患侧胸腔闭式引流、吸氧均能在30～60min内维持呼吸、循环相对稳定。
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1.2 手术方法
双腔管插管全麻,单肺通气。健侧卧位,于患侧腋中线第6或7肋间(若开放性胸外伤伤口位置合适,也可直接选用)置入10mm trocar及30度硬镜,探查胸腔内情况及病变情况。若存在以下情况应立即中转开胸手术：①胸膜肥厚粘连严重,胸腔镜不能进入者。②各种原因所致无法单肺通气者。术中根据伤情决定另外1～2个trocar切口位置。若伤情较重,胸腔内出血较多,速度较快,患者病情危急可直接辅助胸壁小切口或中转开胸手术。进入胸腔后,清除胸腔内积血,但应注意在靠近重要大血管走行处应小心移除血凝块,避免发生不可控制的出血。对小的肺表面裂伤、胸壁出血均可用电视胸腔镜缝合、电凝、钛夹、结扎处理；肋间血管出血可通过缝扎或钛夹夹闭进行止血；对较大的肺表面裂伤及外缘型肺贯通伤,用2～3个零无损伤线缝合,推结器进行结扎，也可用直线型切割吻合器(Endo-GIA) 楔形切除肺组织。靠近肺门的肺贯通伤、朝向肺门的隧道型损伤为确保缝合确切,避免肺内血肿和肺门血管损伤,可考虑辅以适当小切口。胸壁小渗血点局部电灼止血时注意辨明出血部位,避免造成胸内重要血管和胸交感神经损伤。未合并腹内脏器损伤的膈肌破裂者用胸腔镜器械缝合修补[1]，怀疑合并腹内脏器损伤的膈肌破裂者则中转开腹。怀疑无大出血的心脏损伤者,胸腔镜探查确诊后直接采用常规胸部前外侧切口，切开心包探查心脏裂伤位置,以带垫片的4个零无损伤线褥式缝合，注意避免误伤冠状血管；若心脏裂伤位置靠近冠状血管，则采用潜行褥式缝合，本组无冠状血管损伤。胸腔内病变处理完毕后,生理盐水冲洗胸腔,双侧肺通气,观察有无肺表面持续漏气和出血。肺表面修补伤口超过3cm及肺表面脏层胸膜剥脱有残面暴露,可喷涂生物蛋白胶。术毕对于存在肋骨骨折的患者常规胸带外固定。
, 百拇医药
2 结果
本组25例全部治愈。单纯应用VATS治疗19例,胸腔镜辅助小切口3例,中转开胸3例，无2次开胸。本组术后24～48h拔除胸腔闭式引流管,手术后引流量(196.5±43.6)ml。术后住院时间4～10d，平均5.6d，术后2～3d下地活动。术后无切口感染、延迟愈合、复张性肺水肿等并发症。25例均痊愈出院，随访6～12个月以上,恢复良好,无迟发性血气胸、伤肺膨胀不良、胸腔包裹性积液、脓胸等并发症发生。
3 讨论
对于闭合性胸外伤往往采取保守治疗,但应视胸腔出血、漏气情况和生命体征变化决定是否手术治疗。开放性胸部损伤导致胸腔内出血，大多数是由于肺实质裂伤、肋间血管、胸廓内动脉或心脏损伤所致。传统的治疗方法是清创缝合及胸腔闭式引流，胸腔闭式引流术后初始3~4h内若每小时引流量达150～200ml血性液者行开胸探查，被动的等待观察往往造成不必要失血。国内有学者认为[2]，首次胸腔闭式引流量大于150ml、胸腔闭式引流术后超过72h仍有较多血液流出或持续漏气，即应该行VATS探查。胸部开放性损伤采用VATS探查不仅能及时对病情做出准确判断，而且具有手术创伤小、术后恢复快、痛苦轻、切口美观等优点，因此对于较多开放性血气胸的患者，只要血流动力学稳定，可首选VATS探查。对于裂口小、深度浅的肺裂伤，可采取缝合止血。缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤，可采用胸腔镜直线型切割吻合器(Endo-GIA)处理，达到有效的止血目的。本组10例肺裂伤采用直接缝合方法，5例采用直线型切割吻合器(Endo-GIA)楔形切除肺组织，均成功止血。对肋间血管损伤，可先用钛夹、电凝止血，若无法止血则采用辅助小切口缝扎肋间血管止血。本组3例采用肋间血管缝扎法止血。对镜下难以控制的大出血、肺功能不全不能耐受单肺通气的患者，探查后发现近肺门的肺实质损伤、心脏大血管损伤等威胁生命的创伤者，及时中转开胸手术。凝固性血胸若不及时清除，有形成脓胸的可能。VATS处理凝固性血胸较简单、安全、快捷和有效，较传统开胸手术有极大的优越性。一般认为，胸外伤后出现凝固性血胸至胸腔内广泛粘连形成大约5~7d，是胸腔镜下清除血块的最佳时期。本组2例凝固性血胸7d内采用电视胸腔镜清除胸腔内血凝块，肺无损伤，肺复张良好，无复张性肺水肿发生。VATS减少了胸外伤患者术前观察时间，为患者开胸探查提供确切依据，改变了传统的胸腔闭式引流观察漏气、出血量再决定是否开胸手术的方式，但应根据VATS操作者的经验、熟练程度、患者心肺储备功能及病情，合理掌握适应证。对于大量血气胸伴明显休克及胸部X片、CT扫描怀疑有心脏及大血管损伤，气管、支气管、食管损伤，外伤性膈疝，合并腹腔脏器破裂出血等，应列为禁忌证。只要合理掌握适应证，对大部分外伤性血气胸，VATS是一种简便、安全、有效、微创的方法。VATS诊治胸外伤使诊、治同步,辅助胸壁小切口可扩大胸腔镜的适用范围[3]。VATS辅助胸壁小切口使胸腔镜操作简化,节省手术时间,减少价格较贵的一次性耗材的使用。胸壁小切口位于腋下,并不影响美观,切口不易受到压迫,愈合良好。胸腔镜辅助胸部小切口确使手术操作更加确切、方便[4]。部分胸外伤患者虽可经胸腔闭式引流观察病情经过,应用抗炎、止血药物治愈,但有耽误病情的可能，VATS可主动诊治。本组1例21岁患者刀刺伤心前区,VATS探查发现心包腔积血,立即中转开胸，发现左室壁裂伤,给予缝合修补,患者痊愈出院,避免了急性心包填塞出现生命危险的可能。虽然VATS治疗胸外伤有麻醉、手术操作熟练程度、VATS器械的普及和手术费用等方面的局限性，但的确具有操作方便、创伤小、并发症少、术后疼痛轻、恢复快、切口美观等优点，患者容易接受，因此,病情和经济条件允许时应尽量选择使用VATS诊治胸外伤。术中常规备开胸器械,一旦发现重大脏器损伤、出血量较大,则及时中转开胸，不可贻误手术抢救时机。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 覃洪斌,韦舸.电视胸腔镜辅助小切口修补膈肌损伤36例[J].中华创伤杂志,2004,20(2):118.
[2] 林少霖,王正,李标,等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析[J].中国微创外科杂志,2002,2:305-306.
[3] 覃洪斌,刘景发,吴斌.54例胸外伤辅助小切口电视胸腔镜手术报告[J].中国微创外科杂志,2002,2(5):349.
[4] 郑和平,葛孝忠,刘德荣,等.电视胸腔镜治疗气胸血气胸30例[J].中国微创外科杂志,2001,1(3):150-151.
(收稿日期： 2006-11-09)
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵], 百拇医药(何兆忠 王 奇 韦武利 陈卫民 向敏峰)
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