社区护士在高血压病干预中的作用
关键词：高血压；社区；护士
中图分类号： R473.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0567-02
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。目前我国高血压患者已达 1亿多，并仍在以每年300万的速度递增，是世界上高血压病危害最严重的国家。在人群中 开展高血压病的防治，降低高血压病的发病率、致残率及死亡率，单纯依靠医院的力量已是 远远不足，国内外研究表明，“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防 治高血压病的有效手段[1]。
社区干预是综合防治规划的实施，即根据三级预防的原则，开展综合性、连续性管理、定期 跟踪随访，给予针对性比较强的药物和非药物治疗、行为管理和身心管理，有效控制慢性病 的进一步发展[2]。
社区护士是高血压病社区干预团队中的核心成员，在高血压病社区干预中起着重要作用。其 工作贯穿于高血压病社区干预的始终。
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1 社区护士在高血压病社区干预中的主要工作
1.1 建立良好的高血压病社区干预网络组织
社区干预是有组织的社会工作，需要多机构、多部门的配合，因此，社区护士要争取得到社 区居委会、老年协会、学校、企业等组织的支持和配合，以充分利用社区资源，为居民健康 服务。
1.2 建立完善的居民健康档案，进行社区诊断
居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化资料，它为社区卫生工作人员提供了系统、 完整的居民健康状况数据，帮助社区卫生工作人员掌握所在社区群体的健康状况，了解社区 居民主要健康问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性的预防措 施打下基础[3]。社区护士是这些档案的建立者和管理者，为社区居民建立完整的 健康档案 后，对资料进行综合分析处理，确定社区诊断，寻找出群体血压影响原因及可干预因素，确 定重点干预人群，制定血压控制计划。
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1.3 实施干预
1.3.1 组织社区高血压病防治行动 为社区及每个居民点管理人员开办高血 压相关知识学习 班，使其重视并积极配合高血压社区干预工作；充分利用社区宣传资源，宣传高血压防治知 识；制作并发放高血压防治知识手册；发放定量盐勺；社区内医疗点提供免费测血压及体重 的服务；开辟健身场所等。
1.3.2 提供社会支持、医疗支持 组织成立社区高血压病病友团体，为患者提 供相互交流的 机会，消除患者的孤独感，帮助患者获得康复的希望、生活的信心、疾病治疗及自我护理的 经验，使其得到心理支持；为患者寻求医疗支持，组织专家到社区开展高血压防治知识讲座 ，现场解答有关问题；设立高血压病相关知识咨询热线，随时为他们提供服务。
1.3.3 进行系统管理 完善社区健康档案，按普通人群、高危人群、高血压患 者进行分别 管理。对高危患者及现患人群制定个体控制指标及方案，全程指导及追踪，做好阶段性评估 ，随时调整干预方案及措施。
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1.4 提供居家护理
居家护理是对有后续照护需求的患者及其家庭，在其居家环境中，提 供定期的专业性的健康照护服务，从而达到促进健康、维护健康、预防疾病和并发症的目的 [2]。居家护理是社区护士针对高血压病患病个体提供服务，满足患者长期医疗护 理和康复 照护的需要，弥补医院医疗护理的不足，是医院临床护理的延续。Ⅲ级高血压病患者及老年 高血压病患者更需要居家护理。
2 社区护士在高血压社区干预中的角色
2.1 组织管理者
社区护士在多部门合作中，承担着组织者和管理者的角色，包括组织社区 相关人员的培训、健康促进计划的组织实施；社区健康管理，建立和管理社区健康档案、社 区高血压病个案管理；物质管理和各项活动的安排、管理。
2.2 协调者和合作者
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一个成功的健康计划需要多个专业部门共同配合实施，社区护士需要 与许多人合作，协调各部门、各专业间的关系，使其作用得到最大发挥。合作对象包括全科 医生、其他护士、防保人员、服务对象及其家属，还有营养师、行政部门领导等。
2.3 教育者和咨询者
在高血压病社区干预中，社区护士扮演最重要的角色。社区护士可 通过系列讲课、专题讲座或针对个体危险因素进行逐个、逐项健康教育，帮助和促使服务 对象自我学习、自我照顾，提高社区居民的健康意识。
2.4 照顾者角色
照顾者即为社区患者提供自己或家人所无法满足的护理。如为患者实施各 种治疗性护理；对残疾患者实施功能训练等。但在高血压病的社区干预中，服务对象从个体 扩展到人群，服务内容也从个体照护扩展到社区全人群健康促进。
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2.5 领导者角色
社区干预工作独立性很强，社区护士在工作中充分发挥自己的主观能动性 ，科学决策，包括社区干预的工作方法、干预进程、人员的组织及安排等。领导者角色是护 士在其它岗位上很少承担的，这对于社区护士来说是一种新的挑战。
2.6 研究者角色
高血压病社区干预过程本身就是一个科学研究过程。社区护士在整个过程 中，要对环境、社区人口状况等进行调查研究，对资料进行整理评估，制定干预措施，实施 并评价等。
3 能力与技能的培养
社区护理工作有很强的独立性，这为护理人员提供了施展自己才华的机会。而高血压病社区 干预工作，在提供才华展示平台的同时，也对社区护士提出了更高的要求。社区护士除具备 临床护士的素质外，还应突出以下几方面的知识与技能：
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3.1 更全面的知识
由于社区护理所需的知识面及知识结构的特殊性，在各级护理教育中社 区护理相关内容课程较少，高等院校尚未开设社区护理专业。社区医护人员的培养主要靠 近年来开展的以继续教育形式为主的全科医护人员培训。我国的社区护理教育尚处 于起步阶段。目前我国的社区护理服务极少承担以特殊人群为重点、面向社区全人群的包含 一、二、三级预防的社区干预工作。因此，社区护士需要在工作中不断摸索、积累并丰富相 关的知识才能适应社区干预工作的需要。
在高血压病社区干预中，随着社区护理的服务对象和服务内容的扩展，社区护士除应具有一 般的诊断、治疗、护理操作经验、丰富的临床医学知识和熟练的技术外，还需要具备心理学 、健康学、流行病学、营养学、预防医学、环境卫生学、职业卫生学、人际沟通等方面的知 识技能。
3.2 管理技能
在高血压病社区干预工作中，社区护士的管理技能主要体现在对社区全人 群及高危人群、高血压病患病群体的健康管理上，即通过健康管理，降低社区全人群危险因 素水平，使血压水平曲线平行下移，以减少社区高血压病发生；通过对高危人群管理，进行 强化干预，降低危险因素水平，推迟个体高血压病的发生，降低人群高血压的发生率；通过 对高血压病患者的三级管理和药物、非药物等综合干预措施，使血压控制到正常水平，降低 心脑肾合并症的发生率和死亡率。
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健康管理过程中要求社区护士熟练应用护理程序，及时收集社区居民血压动态信息， 及时对健康档案进行更新，分析评估群体及个体血压变化，制定相应的干预措施并组织实施 ；定期对干预效果进行评价，根据情况对措施进行再调整。
3.3 较强的交流技能
社区护士在从事干预工作时，不仅要与团队中的其它医护人员合作， 还要与社区居委会、民间团体建立良好的合作关系。社区护士与社区居民，尤其是高危人群 及 高血压病患者有效的沟通，可使其对社区护士产生良好的信任感，从而使他们在整个干预过 程中积极主动配合。健全的预防网络组织，良好的运行机制，与居民间良好的协调关系，能 够激起居民参与的积极性，进而不断提高居民的健康知识。随着干预工作的深入，必将产生 良好的疾病预防及控制效果。由此可见，社区护士较强的社会活动能力和良好的人际沟通技 巧是保证干预工作顺利完成的重要因素。
3.4 更专业的理论
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从事高血压病社区干预工作，要求社区护士在心血管专科知识上有一 个量和质的飞跃。从心血管系统的解剖生理、高血压病的病机、病理到高血压病的临床表现 ，直至心血管专科的用药知识，均要求掌握，以便在工作中用理论指导实践。
我国目前从事社区护理工作的护理人员只有极少数接受了系统的、全面的社区护理培训，在 社区卫生服务中，至今仍是医生和流行病学人员占主导地位，护士还没能显示出其应有的作 用。社区护士在缺乏规范培训机会的情况下，以高血压病社区干预工作为契机，使自己接受 新知识、新理念，全面提高自身素质，使自己变得更专业、更独立，使自身价值在社区 工作中得到充分体现。
参考文献：
[1] 顾学琪.疾病控制与健康促进[J].中国慢性病预防与控制,1998,6(3):1 01.
[2] 刘素珍.社区护理[M].北京:人民卫生出版社,2006:126-127.
[3] 王光荣,龚幼龙.小康社会社区卫生服务发展策略[M].上海:复旦大 学出版社,2004:346.
(收稿日期： 2008-01-20)
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾], 百拇医药(苏婉霞)
中图分类号： R473.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0567-02
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。目前我国高血压患者已达 1亿多，并仍在以每年300万的速度递增，是世界上高血压病危害最严重的国家。在人群中 开展高血压病的防治，降低高血压病的发病率、致残率及死亡率，单纯依靠医院的力量已是 远远不足，国内外研究表明，“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防 治高血压病的有效手段[1]。
社区干预是综合防治规划的实施，即根据三级预防的原则，开展综合性、连续性管理、定期 跟踪随访，给予针对性比较强的药物和非药物治疗、行为管理和身心管理，有效控制慢性病 的进一步发展[2]。
社区护士是高血压病社区干预团队中的核心成员，在高血压病社区干预中起着重要作用。其 工作贯穿于高血压病社区干预的始终。
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1 社区护士在高血压病社区干预中的主要工作
1.1 建立良好的高血压病社区干预网络组织
社区干预是有组织的社会工作，需要多机构、多部门的配合，因此，社区护士要争取得到社 区居委会、老年协会、学校、企业等组织的支持和配合，以充分利用社区资源，为居民健康 服务。
1.2 建立完善的居民健康档案，进行社区诊断
居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化资料，它为社区卫生工作人员提供了系统、 完整的居民健康状况数据，帮助社区卫生工作人员掌握所在社区群体的健康状况，了解社区 居民主要健康问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性的预防措 施打下基础[3]。社区护士是这些档案的建立者和管理者，为社区居民建立完整的 健康档案 后，对资料进行综合分析处理，确定社区诊断，寻找出群体血压影响原因及可干预因素，确 定重点干预人群，制定血压控制计划。
, 百拇医药
1.3 实施干预
1.3.1 组织社区高血压病防治行动 为社区及每个居民点管理人员开办高血 压相关知识学习 班，使其重视并积极配合高血压社区干预工作；充分利用社区宣传资源，宣传高血压防治知 识；制作并发放高血压防治知识手册；发放定量盐勺；社区内医疗点提供免费测血压及体重 的服务；开辟健身场所等。
1.3.2 提供社会支持、医疗支持 组织成立社区高血压病病友团体，为患者提 供相互交流的 机会，消除患者的孤独感，帮助患者获得康复的希望、生活的信心、疾病治疗及自我护理的 经验，使其得到心理支持；为患者寻求医疗支持，组织专家到社区开展高血压防治知识讲座 ，现场解答有关问题；设立高血压病相关知识咨询热线，随时为他们提供服务。
1.3.3 进行系统管理 完善社区健康档案，按普通人群、高危人群、高血压患 者进行分别 管理。对高危患者及现患人群制定个体控制指标及方案，全程指导及追踪，做好阶段性评估 ，随时调整干预方案及措施。
, http://www.100md.com
1.4 提供居家护理
居家护理是对有后续照护需求的患者及其家庭，在其居家环境中，提 供定期的专业性的健康照护服务，从而达到促进健康、维护健康、预防疾病和并发症的目的 [2]。居家护理是社区护士针对高血压病患病个体提供服务，满足患者长期医疗护 理和康复 照护的需要，弥补医院医疗护理的不足，是医院临床护理的延续。Ⅲ级高血压病患者及老年 高血压病患者更需要居家护理。
2 社区护士在高血压社区干预中的角色
2.1 组织管理者
社区护士在多部门合作中，承担着组织者和管理者的角色，包括组织社区 相关人员的培训、健康促进计划的组织实施；社区健康管理，建立和管理社区健康档案、社 区高血压病个案管理；物质管理和各项活动的安排、管理。
2.2 协调者和合作者
, 百拇医药
一个成功的健康计划需要多个专业部门共同配合实施，社区护士需要 与许多人合作，协调各部门、各专业间的关系，使其作用得到最大发挥。合作对象包括全科 医生、其他护士、防保人员、服务对象及其家属，还有营养师、行政部门领导等。
2.3 教育者和咨询者
在高血压病社区干预中，社区护士扮演最重要的角色。社区护士可 通过系列讲课、专题讲座或针对个体危险因素进行逐个、逐项健康教育，帮助和促使服务 对象自我学习、自我照顾，提高社区居民的健康意识。
2.4 照顾者角色
照顾者即为社区患者提供自己或家人所无法满足的护理。如为患者实施各 种治疗性护理；对残疾患者实施功能训练等。但在高血压病的社区干预中，服务对象从个体 扩展到人群，服务内容也从个体照护扩展到社区全人群健康促进。
, 百拇医药
2.5 领导者角色
社区干预工作独立性很强，社区护士在工作中充分发挥自己的主观能动性 ，科学决策，包括社区干预的工作方法、干预进程、人员的组织及安排等。领导者角色是护 士在其它岗位上很少承担的，这对于社区护士来说是一种新的挑战。
2.6 研究者角色
高血压病社区干预过程本身就是一个科学研究过程。社区护士在整个过程 中，要对环境、社区人口状况等进行调查研究，对资料进行整理评估，制定干预措施，实施 并评价等。
3 能力与技能的培养
社区护理工作有很强的独立性，这为护理人员提供了施展自己才华的机会。而高血压病社区 干预工作，在提供才华展示平台的同时，也对社区护士提出了更高的要求。社区护士除具备 临床护士的素质外，还应突出以下几方面的知识与技能：
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3.1 更全面的知识
由于社区护理所需的知识面及知识结构的特殊性，在各级护理教育中社 区护理相关内容课程较少，高等院校尚未开设社区护理专业。社区医护人员的培养主要靠 近年来开展的以继续教育形式为主的全科医护人员培训。我国的社区护理教育尚处 于起步阶段。目前我国的社区护理服务极少承担以特殊人群为重点、面向社区全人群的包含 一、二、三级预防的社区干预工作。因此，社区护士需要在工作中不断摸索、积累并丰富相 关的知识才能适应社区干预工作的需要。
在高血压病社区干预中，随着社区护理的服务对象和服务内容的扩展，社区护士除应具有一 般的诊断、治疗、护理操作经验、丰富的临床医学知识和熟练的技术外，还需要具备心理学 、健康学、流行病学、营养学、预防医学、环境卫生学、职业卫生学、人际沟通等方面的知 识技能。
3.2 管理技能
在高血压病社区干预工作中，社区护士的管理技能主要体现在对社区全人 群及高危人群、高血压病患病群体的健康管理上，即通过健康管理，降低社区全人群危险因 素水平，使血压水平曲线平行下移，以减少社区高血压病发生；通过对高危人群管理，进行 强化干预，降低危险因素水平，推迟个体高血压病的发生，降低人群高血压的发生率；通过 对高血压病患者的三级管理和药物、非药物等综合干预措施，使血压控制到正常水平，降低 心脑肾合并症的发生率和死亡率。
, http://www.100md.com
健康管理过程中要求社区护士熟练应用护理程序，及时收集社区居民血压动态信息， 及时对健康档案进行更新，分析评估群体及个体血压变化，制定相应的干预措施并组织实施 ；定期对干预效果进行评价，根据情况对措施进行再调整。
3.3 较强的交流技能
社区护士在从事干预工作时，不仅要与团队中的其它医护人员合作， 还要与社区居委会、民间团体建立良好的合作关系。社区护士与社区居民，尤其是高危人群 及 高血压病患者有效的沟通，可使其对社区护士产生良好的信任感，从而使他们在整个干预过 程中积极主动配合。健全的预防网络组织，良好的运行机制，与居民间良好的协调关系，能 够激起居民参与的积极性，进而不断提高居民的健康知识。随着干预工作的深入，必将产生 良好的疾病预防及控制效果。由此可见，社区护士较强的社会活动能力和良好的人际沟通技 巧是保证干预工作顺利完成的重要因素。
3.4 更专业的理论
, http://www.100md.com
从事高血压病社区干预工作，要求社区护士在心血管专科知识上有一 个量和质的飞跃。从心血管系统的解剖生理、高血压病的病机、病理到高血压病的临床表现 ，直至心血管专科的用药知识，均要求掌握，以便在工作中用理论指导实践。
我国目前从事社区护理工作的护理人员只有极少数接受了系统的、全面的社区护理培训，在 社区卫生服务中，至今仍是医生和流行病学人员占主导地位，护士还没能显示出其应有的作 用。社区护士在缺乏规范培训机会的情况下，以高血压病社区干预工作为契机，使自己接受 新知识、新理念，全面提高自身素质，使自己变得更专业、更独立，使自身价值在社区 工作中得到充分体现。
参考文献：
[1] 顾学琪.疾病控制与健康促进[J].中国慢性病预防与控制,1998,6(3):1 01.
[2] 刘素珍.社区护理[M].北京:人民卫生出版社,2006:126-127.
[3] 王光荣,龚幼龙.小康社会社区卫生服务发展策略[M].上海:复旦大 学出版社,2004:346.
(收稿日期： 2008-01-20)
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾], 百拇医药(苏婉霞)