妊娠高血压急重症各种不同类型的诊治(1)
关键词：妊娠高血压；病理；子痫
中图分类号： R714.246 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1035-03
妊娠高血压疾病急重症是妊娠高血压疾病中病情最为危重的类型，其多种并发症的发生常导 致孕产妇的不良结局,如处理不当或不及时,严重危及孕产妇健康,导致孕产妇死亡。
1 病因
该病病因经过多年研究有胎盘绒毛浅着床、胎盘缺血、免疫、遗传、滋养细胞因子等学说， 至今尚未 定论。病理生理变化的研究日益深入，特别是血管内皮损伤，新分类扩展了妊娠高血压疾病 分类的标准[1],增加微血管病溶血的诊断指标，提高防治妊娠高血压疾病的概念， 重视其他终末器官的损害。
2 病理
, 百拇医药
由于血管痉挛，导致血管内皮损伤，释放血管活性物质血栓素(TXA2)内皮素(ET)的比 例高于血管舒张因子前列环素(PGI2)和一氧化氮(NO)。加剧了血管收缩，导致释放生物 活性物质如肿瘤坏死因子等导致毛细血管通透性增加，白蛋白漏出，血管内胶体渗透压下降 ，血液灌注量不足，组织器官缺血、缺氧[2，3]。各种重度妊娠高血压急重症时各 器官系统缺血缺氧的后果如下。
2.1 子痫
妊娠高血压疾病，循环血量减少，血液重新分配，皮肤、四肢血液流向中枢， 脑灌注量高，血管充盈，平均动脉压高达140mmHg，血管自动调节功能丧失，脑血管膨胀渗 漏，发生血管性脑水肿，使颅内压增高，甚至出现脑出血及脑疝。
2.2 视网膜出血剥离
视网膜剥离是视网膜的内9层即神经上皮层与色素上皮层的分离。血压在150/1 00mmHg以上，眼底容易发生病变，血压越高，发生眼底改变率越高，程度越重。视网膜动脉 管径狭窄和不均匀，痉挛严重的动脉管径极细，发展成视网膜动脉硬化的则视网膜中央放光 加宽及增强，可见动静脉交叉压迫症。视网膜可有出血斑、棉絮状渗出斑及硬性小点渗出 斑。黄斑水肿有时可见扇形或星芒状排列的硬化渗出。视盘可有不同程度的充血，边界不清 楚并有周围视网膜水肿，严重的发生视网膜剥离[4]。
, 百拇医药
2.3 肝功能损害
在重症妊娠高血压综合征患者，由于周身血管痉挛、缺氧，因而肝细胞线粒体 内所含的谷氨酸酶被释放，以致患者血清谷氨酸酶升高，少数重症者也有血清总胆红 素升高，如果出现黄疸则预后不良。
2.4 Hellp综合征
包括溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少3个症状。其病理改变是妊娠高血压 疾病血管内皮损伤的基础上发生血小板聚集、消耗、减少、纤维蛋白溶解消耗，激活纤溶酶 原，发生微血管病溶血，纤维蛋白沉积于肝窦，肝脏损伤，严重门静脉周围组织出现坏死， 侵入裂伤的肝脏被膜，形成被膜下血肿，被膜破裂导致肝破裂，出血凶险，不及时抢救危及 生命[5]。
2.5 腹水
腹水的产生应与妊高征时的肝功能受损有 关。目前公认的发生胸腹水的因素在全身小动脉痉挛的基础上，肝内毛细血管压力增加，腹 腔静脉回流受阻，液体外渗形成腹水[6]。低蛋白血症致使全身水肿并同时促进腹 水增加。 由于全身小动脉痉挛，肾脏有效循环量不足，肾交感神经兴奋，前列腺素、心房肽以及激酶 释放酶、激肽活动下降，从而导致肾血流量及排钠和排尿量下降，甚至肾功能损害，加重腹 水的产生。
, http://www.100md.com
2.6 肾功损害
肾血流量灌注不足发生急性肾功能不全，最早表现是蛋白尿。因人体器官中肾 毛细血管多耗氧量最多，肾对低氧状态特别敏感，肾小球主要供氧依靠输入输出小动脉，小 动脉痉挛性收缩缺血，损伤肾小球基底膜。通透性增加蛋白漏出，大量蛋白漏出低蛋白血症 ，胶体渗透压下降，血管内外液体交换失衡，钠水潴留，肾血流减少，肾小球滤过率下降， 最早表现血尿酸增高，正常值2.6～6mg/dl。随着妊娠高血压疾病病情加重，尿素氮及肌酐 逐渐增高。肾小球滤过后肾小管不再重吸肌酐，血肌酐增高表示肾小球滤过率极度下降，继 而发生少尿(尿量400ml/24h)，无尿(尿量100ml/24h)，尿素氮可高达90mg/dl，导致肾衰 竭。
2.7 心功能不全
妊娠高血压疾病是血流动力学改变：高血压，外周阻力增加。血压＝心排出量 ×外周阻力。心排出量是心功能的重要指标。妊娠高血压病病情加重，血压及外周阻力继续 升高，循环血量减少，心收缩力加强，调整心排出量，如不及时干预左心排出量下降，静脉 回流受阻而致左心衰竭。
, 百拇医药
3 妊娠高血压疾病急重症的诊断
妊娠高血压急重症是在妊娠20周后以高血压、蛋白尿为基础，发展为脑、 视网膜、肝脏、肾脏、腹水、心脏等多种器官损害为表现疾病。妊娠高血压急重症发生率高 ，危害大，后果严重，如不及早发现，早期治疗，适时终止妊娠会危及母儿生命。
3.1 子痫
在除外神经系统疾病，在重度子痫前期的基础上出现 的一次或多次全身抽搐和昏迷。子痫引起的抽搐是自限性的，每次持续时间通常不超过3～4 min，脑电图没有特异性。75%发生在足月，产时及产后48h内，子痫抽搐在产后数小时到数 天可自然缓解。
3.2 视网膜出血剥离
临床表现为视物模糊、不清。经眼科会诊可见一侧或两侧视网膜剥离。出现视 网膜剥离孕妇应立即行剖宫产终止妊娠。林静吟[7]等认为一旦出现眼底出血，意 味随时可 能出现脑出血，选择剖宫产是显效快，较为安全的方法。眼底改变随产后妊娠期高血压症状 消退而消退。终止妊娠后，由于视网膜小动脉痉挛逐渐缓解，视网膜水肿消退，渗出及出血 逐步吸收，剥离的视网膜也可复位，一般2周以内视网膜可以恢复[8]。虽然永久失 明极少见，但若有视网膜动脉硬化仍可遗留下来，可有视力损害。
, 百拇医药
3.3 肝脏损害
临床表现消化系统症状严重，表现为食欲极度减退，呕吐频繁，腹胀。严重者 出现黄疸，凝血功能异常表现，出血倾向。实验室检查：谷丙、谷草转氨酶升高，总胆红质 升高，严重的出现胆酶分离，白蛋白/球蛋白倒置，凝血时间凝血酶原时间延长。
3.4 Hellp综合征
临床上多数伴有出血的表现，如牙龈出血，鼻衄，呕吐，便血及血尿等，如出 现上腹胀痛，甚至放射到肩背部，先兆肝破裂。实验室检查;血小板计数≤50～150×109 /L;乳酸脱氢酶可高达600～1400IU;肝酶升高ALT,AST≥50IU;
3.5 腹水
患者均有不同程度的水肿出现，伴有渐进性下肢浮肿，腹围在短时间内迅速增 大，并有消化道症状如恶心、呕吐等，如伴有胸水者可出现胸闷、憋气或呼吸困难。临床诊 断行腹部叩诊法，中等量腹水出现显著的移动性浊音，大量腹水时两侧腹膨出如蛙腹，而 移动性浊音反而不明显，行B超检查可诊断。由于妊娠期膨隆的子宫合并腹水往往容易被忽 略，故对于发病孕周早、并发症多、血浆蛋白总量及尿蛋白多的患者检查时特别注意。治疗 上除常规解痉，镇静，降压，纠正低蛋白血症等，应早期诊断，及时终止妊娠，而 保守治疗只适用于腹水少的，已有报道妊娠高血压并发腹水导致全身脏器衰竭产妇死亡的。 故对于妊娠高血压重症伴有大量腹水尤其合并胸腹水的，应尽快终止妊娠，以免延误治疗时 机[9]。所以对于病情发展快的在条件允许下应及时行剖宫产，终止妊娠。随着妊 娠的终止，腹水会很快消退。
3.6 肾功损害
在妊娠期高血压疾病的基础上，急骤进行性氮质血症伴少尿，确立诊断主要依 据血肌酐和尿素氮浓度以及肾小球滤过率。实验室检查早期表现血尿酸增高，随后出现肌酐 及尿素氮升高，导致肾功能衰竭。临床上发现尿酸升高后应警惕，注意纠正低蛋白，改善肝 功能，血小板，如果病情控制不好，应尽快终止妊娠[10]。, http://www.100md.com(陈韵洁／综述 于 江／审校)
中图分类号： R714.246 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1035-03
妊娠高血压疾病急重症是妊娠高血压疾病中病情最为危重的类型，其多种并发症的发生常导 致孕产妇的不良结局,如处理不当或不及时,严重危及孕产妇健康,导致孕产妇死亡。
1 病因
该病病因经过多年研究有胎盘绒毛浅着床、胎盘缺血、免疫、遗传、滋养细胞因子等学说， 至今尚未 定论。病理生理变化的研究日益深入，特别是血管内皮损伤，新分类扩展了妊娠高血压疾病 分类的标准[1],增加微血管病溶血的诊断指标，提高防治妊娠高血压疾病的概念， 重视其他终末器官的损害。
2 病理
, 百拇医药
由于血管痉挛，导致血管内皮损伤，释放血管活性物质血栓素(TXA2)内皮素(ET)的比 例高于血管舒张因子前列环素(PGI2)和一氧化氮(NO)。加剧了血管收缩，导致释放生物 活性物质如肿瘤坏死因子等导致毛细血管通透性增加，白蛋白漏出，血管内胶体渗透压下降 ，血液灌注量不足，组织器官缺血、缺氧[2，3]。各种重度妊娠高血压急重症时各 器官系统缺血缺氧的后果如下。
2.1 子痫
妊娠高血压疾病，循环血量减少，血液重新分配，皮肤、四肢血液流向中枢， 脑灌注量高，血管充盈，平均动脉压高达140mmHg，血管自动调节功能丧失，脑血管膨胀渗 漏，发生血管性脑水肿，使颅内压增高，甚至出现脑出血及脑疝。
2.2 视网膜出血剥离
视网膜剥离是视网膜的内9层即神经上皮层与色素上皮层的分离。血压在150/1 00mmHg以上，眼底容易发生病变，血压越高，发生眼底改变率越高，程度越重。视网膜动脉 管径狭窄和不均匀，痉挛严重的动脉管径极细，发展成视网膜动脉硬化的则视网膜中央放光 加宽及增强，可见动静脉交叉压迫症。视网膜可有出血斑、棉絮状渗出斑及硬性小点渗出 斑。黄斑水肿有时可见扇形或星芒状排列的硬化渗出。视盘可有不同程度的充血，边界不清 楚并有周围视网膜水肿，严重的发生视网膜剥离[4]。
, 百拇医药
2.3 肝功能损害
在重症妊娠高血压综合征患者，由于周身血管痉挛、缺氧，因而肝细胞线粒体 内所含的谷氨酸酶被释放，以致患者血清谷氨酸酶升高，少数重症者也有血清总胆红 素升高，如果出现黄疸则预后不良。
2.4 Hellp综合征
包括溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少3个症状。其病理改变是妊娠高血压 疾病血管内皮损伤的基础上发生血小板聚集、消耗、减少、纤维蛋白溶解消耗，激活纤溶酶 原，发生微血管病溶血，纤维蛋白沉积于肝窦，肝脏损伤，严重门静脉周围组织出现坏死， 侵入裂伤的肝脏被膜，形成被膜下血肿，被膜破裂导致肝破裂，出血凶险，不及时抢救危及 生命[5]。
2.5 腹水
腹水的产生应与妊高征时的肝功能受损有 关。目前公认的发生胸腹水的因素在全身小动脉痉挛的基础上，肝内毛细血管压力增加，腹 腔静脉回流受阻，液体外渗形成腹水[6]。低蛋白血症致使全身水肿并同时促进腹 水增加。 由于全身小动脉痉挛，肾脏有效循环量不足，肾交感神经兴奋，前列腺素、心房肽以及激酶 释放酶、激肽活动下降，从而导致肾血流量及排钠和排尿量下降，甚至肾功能损害，加重腹 水的产生。
, http://www.100md.com
2.6 肾功损害
肾血流量灌注不足发生急性肾功能不全，最早表现是蛋白尿。因人体器官中肾 毛细血管多耗氧量最多，肾对低氧状态特别敏感，肾小球主要供氧依靠输入输出小动脉，小 动脉痉挛性收缩缺血，损伤肾小球基底膜。通透性增加蛋白漏出，大量蛋白漏出低蛋白血症 ，胶体渗透压下降，血管内外液体交换失衡，钠水潴留，肾血流减少，肾小球滤过率下降， 最早表现血尿酸增高，正常值2.6～6mg/dl。随着妊娠高血压疾病病情加重，尿素氮及肌酐 逐渐增高。肾小球滤过后肾小管不再重吸肌酐，血肌酐增高表示肾小球滤过率极度下降，继 而发生少尿(尿量400ml/24h)，无尿(尿量100ml/24h)，尿素氮可高达90mg/dl，导致肾衰 竭。
2.7 心功能不全
妊娠高血压疾病是血流动力学改变：高血压，外周阻力增加。血压＝心排出量 ×外周阻力。心排出量是心功能的重要指标。妊娠高血压病病情加重，血压及外周阻力继续 升高，循环血量减少，心收缩力加强，调整心排出量，如不及时干预左心排出量下降，静脉 回流受阻而致左心衰竭。
, 百拇医药
3 妊娠高血压疾病急重症的诊断
妊娠高血压急重症是在妊娠20周后以高血压、蛋白尿为基础，发展为脑、 视网膜、肝脏、肾脏、腹水、心脏等多种器官损害为表现疾病。妊娠高血压急重症发生率高 ，危害大，后果严重，如不及早发现，早期治疗，适时终止妊娠会危及母儿生命。
3.1 子痫
在除外神经系统疾病，在重度子痫前期的基础上出现 的一次或多次全身抽搐和昏迷。子痫引起的抽搐是自限性的，每次持续时间通常不超过3～4 min，脑电图没有特异性。75%发生在足月，产时及产后48h内，子痫抽搐在产后数小时到数 天可自然缓解。
3.2 视网膜出血剥离
临床表现为视物模糊、不清。经眼科会诊可见一侧或两侧视网膜剥离。出现视 网膜剥离孕妇应立即行剖宫产终止妊娠。林静吟[7]等认为一旦出现眼底出血，意 味随时可 能出现脑出血，选择剖宫产是显效快，较为安全的方法。眼底改变随产后妊娠期高血压症状 消退而消退。终止妊娠后，由于视网膜小动脉痉挛逐渐缓解，视网膜水肿消退，渗出及出血 逐步吸收，剥离的视网膜也可复位，一般2周以内视网膜可以恢复[8]。虽然永久失 明极少见，但若有视网膜动脉硬化仍可遗留下来，可有视力损害。
, 百拇医药
3.3 肝脏损害
临床表现消化系统症状严重，表现为食欲极度减退，呕吐频繁，腹胀。严重者 出现黄疸，凝血功能异常表现，出血倾向。实验室检查：谷丙、谷草转氨酶升高，总胆红质 升高，严重的出现胆酶分离，白蛋白/球蛋白倒置，凝血时间凝血酶原时间延长。
3.4 Hellp综合征
临床上多数伴有出血的表现，如牙龈出血，鼻衄，呕吐，便血及血尿等，如出 现上腹胀痛，甚至放射到肩背部，先兆肝破裂。实验室检查;血小板计数≤50～150×109 /L;乳酸脱氢酶可高达600～1400IU;肝酶升高ALT,AST≥50IU;
3.5 腹水
患者均有不同程度的水肿出现，伴有渐进性下肢浮肿，腹围在短时间内迅速增 大，并有消化道症状如恶心、呕吐等，如伴有胸水者可出现胸闷、憋气或呼吸困难。临床诊 断行腹部叩诊法，中等量腹水出现显著的移动性浊音，大量腹水时两侧腹膨出如蛙腹，而 移动性浊音反而不明显，行B超检查可诊断。由于妊娠期膨隆的子宫合并腹水往往容易被忽 略，故对于发病孕周早、并发症多、血浆蛋白总量及尿蛋白多的患者检查时特别注意。治疗 上除常规解痉，镇静，降压，纠正低蛋白血症等，应早期诊断，及时终止妊娠，而 保守治疗只适用于腹水少的，已有报道妊娠高血压并发腹水导致全身脏器衰竭产妇死亡的。 故对于妊娠高血压重症伴有大量腹水尤其合并胸腹水的，应尽快终止妊娠，以免延误治疗时 机[9]。所以对于病情发展快的在条件允许下应及时行剖宫产，终止妊娠。随着妊 娠的终止，腹水会很快消退。
3.6 肾功损害
在妊娠期高血压疾病的基础上，急骤进行性氮质血症伴少尿，确立诊断主要依 据血肌酐和尿素氮浓度以及肾小球滤过率。实验室检查早期表现血尿酸增高，随后出现肌酐 及尿素氮升高，导致肾功能衰竭。临床上发现尿酸升高后应警惕，注意纠正低蛋白，改善肝 功能，血小板，如果病情控制不好，应尽快终止妊娠[10]。, http://www.100md.com(陈韵洁／综述 于 江／审校)