超选择性肾动脉栓塞治疗微创取石术后肾出血的护理
关键词：微创经皮肾镜取石术；肾出血；肾动脉栓塞；护理
中图分类号：R692.4；R473.6 文献标志码：B 文章编号：1008-2409(2012)05-0783-02
随着医学的发展，腔内镜的应用，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一。但术后肾出血容易危及生命，用常规的止血、输血、夹管肾造瘘管压迫止血等处理效果不佳时，可行超选择性肾动脉栓塞治疗术。2003～2009年我科行MPNCL治疗839例复杂性上尿路结石患者，其中14例患者出现严重和反复肾出血，经行超选择性肾动脉栓塞后效果较好。现将护理经验报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组病例男9例，女5例，年龄23～58岁，平均40岁。肾功能不全4例。患者表现为大量肉眼血尿，血压不稳定，经绝对卧床休息、输血、抗休克、夹管肾造瘘管压迫止血，仍有持续性肉眼血尿，血红蛋白不断下降。本组14例患者均采用超选择性肾动脉栓塞治疗。
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1.2肾动脉栓塞术
采用Seldinger氏法，用泰尔茂中国(香港)有限公司生产的5Fcobra导管进行造影(DSA)。对经皮肾镜术后出血的患者行双侧肾动脉造影，以明确病变部位及肾功能情况。然后选择插管至病变供血动脉主干造影，明确病变血管分支、形态后进一步超选择插管至叶间动脉，注入栓塞材料将其栓塞。所有手术均在栓塞后5min进行肾动脉造影，观察有无造影剂外溢，其他血管分支有无受损。如无造影剂外溢，则拔出导管及导管鞘。对14例患者手术前后血肌酐变化进行监测。
2.结果
本组14例患者，肾动脉栓塞后24h肉眼血尿消失4例，术后1～2d消失10例。术后1～2d血压恢复正常，术后有1例出现肾功能不全，给予无肝素血液透析后病情好转。手术前后血肌酐变化：术前有10例血肌酐小于133umol/L，3例血肌酐在133～177umol/L，1例血肌酐442 umol/L；术后48h有10例血肌酐小于133umol/L，3例血肌酐133～177umol/L，1例血肌酐442umol/L；随访1～24个月有13例血肌酐<133umol/L，1例血肌酐133～177umol/L。可见栓塞前后血肌酐变化不明显。
, 百拇医药
3.护理
3.1心理护理
患者由于术后肾造瘘管和尿管引流出大量鲜血，并伴有腰腹部疼痛及膀胱痉挛性疼痛，患者精神高度紧张，烦躁不安，担心生命危险，有绝望心理，而家属也担心栓塞后影响肾功能，以后需要长期行血液透析才能维持生命，栓塞与否，他们心里很矛盾，所以做好心理护理非常重要。把同种病例栓塞前后肾功能、血肌酐变化告诉患者及家属，以消除患者及家属的顾虑，稳定患者情绪，更好配合手术。
3.2术后护理
3.2.1严密观察病情变化 持续心电监护24h，密切注意体温、脉搏、血压、呼吸及血氧饱和度变化，每1h记录1次。本组病例中有5例患者体温在37.5～38.5℃，经多饮水，无特殊处理，体温在栓塞后第2天正常，这与外科吸收热及应激反应有关。准确及时执行医嘱，止血、抗菌药物的应用，可以预防继发性出血及感染的发生。定期检查血肌酐、尿素氮，以了解肾功能变化情况。
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3.2.2穿刺部位的观察及护理 绝对卧床休息，并制动穿刺部位同侧下肢24h，腹股沟区股动脉穿刺点用弹性绷带加压包扎，局部用1kg沙袋压迫24h。避免翻身幅度太大引起再出血。同时观察穿刺处敷料有无渗血、皮下血肿。观察穿刺侧肢体的远端血供、足背动脉搏动情况，1次/h，如果出现末梢皮温降低、感觉障碍、足背动脉搏动减弱或消失、不对称、穿刺侧肢体颜色变暗红等，提示下肢动脉栓塞或血栓形成，应及时通知医师进行处理。按医嘱行血常规及凝血酶原时间测定，并与栓塞前结果进行比较，能更好掌握患者动态。
3.2.3尿管护理 保持尿管通畅，观察尿液的量、性质、颜色的变化，并准确记录24h尿量，尤其与栓塞前进行比较，以更好地了解栓塞后的效果及肾功能的情况。肾功能正常，鼓励患者多饮水，稀释尿液，防止感染及血凝块形成堵塞尿管，同时可促使造影剂排出体外，防止造影剂停留体内加重对肾功能损害。
3.2.4肾造瘘管护理 栓塞术后肾造瘘管开放后应密切观察引流液的颜色、性质及量的变化，14例栓塞后第1天肾造瘘管引流液为淡红色。妥善固定各引流管防止其脱落、打折、弯曲及堵塞等情况发生。卧床时引流袋的位置不得高于床沿水平，活动时不高于流出口水平，以防逆行感染。可适时捏挤引流管，促使凝血块或脱落残留组织排出，预防因血凝块阻塞或引流不畅导致泌尿系感染。
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3.2.5栓塞后综合征的观察 栓塞后综合征表现为：肾区钝痛、发热、恶心呕吐、腹胀及肾血管性高血压等。本组病例在肾动脉栓塞后1～3d有腹痛、腹胀、呕吐等现象，经对症处理腹痛、腹胀、呕吐缓解，术后第4天症状消失。
3.2.6饮食护理 术后6h可进半流质饮食，术后第1天病情许可，应尽早进食高热量、高维生素、易消化的食物，多吃蔬菜及水果，保持大便通畅，不能用力排便，以免引起再出血，加重肾功能损害。
3.2.7出院指导 鼓励患者出院仍要多饮水，每天饮水量2000～3000ml。6个月内避免重体力劳动，活动时注意避免腰腹部大幅度活动和不能增加腹压动作，如弯腰、用力排便、咳嗽、打喷嚏等，以免引起新的出血，加重肾功能损害。注意排尿时有无血尿及脓尿，尿量是否减少，便于及时了解有无感染及肾功能是否减退。并嘱患者第1、3、6个月检查血肌酐、血尿素氮、尿常规，定时测血压，及时发现是否有肾性高血压的发生。
4.讨论
超选择性肾动脉栓塞术治疗MPCNL术后肾出血是一种简单、安全、有效的治疗方法，患者及家属比较愿意接受。Takebayshi等报道30例选择性肾动脉栓塞肾出血性疾病，肾梗死面积为6.3%～68.0%，对肾功能影响不大。本组有1例栓塞后出现肾功能不全，考虑造影剂所致肾功能不全，给予无肝素血液透析后病情好转。其余病例术后随访血尿素氮、血肌酐及血压均基本正常。本组显示，术前血肌肝结果与术后48h比较相差不大，说明超选择性栓塞术对肾功能影响不大。随访1～24个月，血肌酐较术前有好转。, 百拇医药(刘若飞)
中图分类号：R692.4；R473.6 文献标志码：B 文章编号：1008-2409(2012)05-0783-02
随着医学的发展，腔内镜的应用，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一。但术后肾出血容易危及生命，用常规的止血、输血、夹管肾造瘘管压迫止血等处理效果不佳时，可行超选择性肾动脉栓塞治疗术。2003～2009年我科行MPNCL治疗839例复杂性上尿路结石患者，其中14例患者出现严重和反复肾出血，经行超选择性肾动脉栓塞后效果较好。现将护理经验报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组病例男9例，女5例，年龄23～58岁，平均40岁。肾功能不全4例。患者表现为大量肉眼血尿，血压不稳定，经绝对卧床休息、输血、抗休克、夹管肾造瘘管压迫止血，仍有持续性肉眼血尿，血红蛋白不断下降。本组14例患者均采用超选择性肾动脉栓塞治疗。
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1.2肾动脉栓塞术
采用Seldinger氏法，用泰尔茂中国(香港)有限公司生产的5Fcobra导管进行造影(DSA)。对经皮肾镜术后出血的患者行双侧肾动脉造影，以明确病变部位及肾功能情况。然后选择插管至病变供血动脉主干造影，明确病变血管分支、形态后进一步超选择插管至叶间动脉，注入栓塞材料将其栓塞。所有手术均在栓塞后5min进行肾动脉造影，观察有无造影剂外溢，其他血管分支有无受损。如无造影剂外溢，则拔出导管及导管鞘。对14例患者手术前后血肌酐变化进行监测。
2.结果
本组14例患者，肾动脉栓塞后24h肉眼血尿消失4例，术后1～2d消失10例。术后1～2d血压恢复正常，术后有1例出现肾功能不全，给予无肝素血液透析后病情好转。手术前后血肌酐变化：术前有10例血肌酐小于133umol/L，3例血肌酐在133～177umol/L，1例血肌酐442 umol/L；术后48h有10例血肌酐小于133umol/L，3例血肌酐133～177umol/L，1例血肌酐442umol/L；随访1～24个月有13例血肌酐<133umol/L，1例血肌酐133～177umol/L。可见栓塞前后血肌酐变化不明显。
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3.护理
3.1心理护理
患者由于术后肾造瘘管和尿管引流出大量鲜血，并伴有腰腹部疼痛及膀胱痉挛性疼痛，患者精神高度紧张，烦躁不安，担心生命危险，有绝望心理，而家属也担心栓塞后影响肾功能，以后需要长期行血液透析才能维持生命，栓塞与否，他们心里很矛盾，所以做好心理护理非常重要。把同种病例栓塞前后肾功能、血肌酐变化告诉患者及家属，以消除患者及家属的顾虑，稳定患者情绪，更好配合手术。
3.2术后护理
3.2.1严密观察病情变化 持续心电监护24h，密切注意体温、脉搏、血压、呼吸及血氧饱和度变化，每1h记录1次。本组病例中有5例患者体温在37.5～38.5℃，经多饮水，无特殊处理，体温在栓塞后第2天正常，这与外科吸收热及应激反应有关。准确及时执行医嘱，止血、抗菌药物的应用，可以预防继发性出血及感染的发生。定期检查血肌酐、尿素氮，以了解肾功能变化情况。
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3.2.2穿刺部位的观察及护理 绝对卧床休息，并制动穿刺部位同侧下肢24h，腹股沟区股动脉穿刺点用弹性绷带加压包扎，局部用1kg沙袋压迫24h。避免翻身幅度太大引起再出血。同时观察穿刺处敷料有无渗血、皮下血肿。观察穿刺侧肢体的远端血供、足背动脉搏动情况，1次/h，如果出现末梢皮温降低、感觉障碍、足背动脉搏动减弱或消失、不对称、穿刺侧肢体颜色变暗红等，提示下肢动脉栓塞或血栓形成，应及时通知医师进行处理。按医嘱行血常规及凝血酶原时间测定，并与栓塞前结果进行比较，能更好掌握患者动态。
3.2.3尿管护理 保持尿管通畅，观察尿液的量、性质、颜色的变化，并准确记录24h尿量，尤其与栓塞前进行比较，以更好地了解栓塞后的效果及肾功能的情况。肾功能正常，鼓励患者多饮水，稀释尿液，防止感染及血凝块形成堵塞尿管，同时可促使造影剂排出体外，防止造影剂停留体内加重对肾功能损害。
3.2.4肾造瘘管护理 栓塞术后肾造瘘管开放后应密切观察引流液的颜色、性质及量的变化，14例栓塞后第1天肾造瘘管引流液为淡红色。妥善固定各引流管防止其脱落、打折、弯曲及堵塞等情况发生。卧床时引流袋的位置不得高于床沿水平，活动时不高于流出口水平，以防逆行感染。可适时捏挤引流管，促使凝血块或脱落残留组织排出，预防因血凝块阻塞或引流不畅导致泌尿系感染。
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3.2.5栓塞后综合征的观察 栓塞后综合征表现为：肾区钝痛、发热、恶心呕吐、腹胀及肾血管性高血压等。本组病例在肾动脉栓塞后1～3d有腹痛、腹胀、呕吐等现象，经对症处理腹痛、腹胀、呕吐缓解，术后第4天症状消失。
3.2.6饮食护理 术后6h可进半流质饮食，术后第1天病情许可，应尽早进食高热量、高维生素、易消化的食物，多吃蔬菜及水果，保持大便通畅，不能用力排便，以免引起再出血，加重肾功能损害。
3.2.7出院指导 鼓励患者出院仍要多饮水，每天饮水量2000～3000ml。6个月内避免重体力劳动，活动时注意避免腰腹部大幅度活动和不能增加腹压动作，如弯腰、用力排便、咳嗽、打喷嚏等，以免引起新的出血，加重肾功能损害。注意排尿时有无血尿及脓尿，尿量是否减少，便于及时了解有无感染及肾功能是否减退。并嘱患者第1、3、6个月检查血肌酐、血尿素氮、尿常规，定时测血压，及时发现是否有肾性高血压的发生。
4.讨论
超选择性肾动脉栓塞术治疗MPCNL术后肾出血是一种简单、安全、有效的治疗方法，患者及家属比较愿意接受。Takebayshi等报道30例选择性肾动脉栓塞肾出血性疾病，肾梗死面积为6.3%～68.0%，对肾功能影响不大。本组有1例栓塞后出现肾功能不全，考虑造影剂所致肾功能不全，给予无肝素血液透析后病情好转。其余病例术后随访血尿素氮、血肌酐及血压均基本正常。本组显示，术前血肌肝结果与术后48h比较相差不大，说明超选择性栓塞术对肾功能影响不大。随访1～24个月，血肌酐较术前有好转。, 百拇医药(刘若飞)