宫腔镜联合米非司酮治疗难治性宫内妊娠物残留的临床观察
摘要：目的：探讨宫腔镜联合米非司酮治疗难治性官内妊娠物残留的临床疗效。方法：将难治性宫内妊娠物残留患者120例随机分成两组，观察组60例，对照组60例。观察组行官腔镜联合米非司酮治疗，对照组行传统清宫术治疗，比较两组疗效。结果：术中子宫穿孔、术后阴道流血时间、月经复潮时间、需再次清宫、月经减少、官腔粘连、血HCG恢复正常时间等情况，两组比较差异均有统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1；两组术前均行B超、血尿常规、凝血、肝肾功能、血HCG等检查，结果显示均无手术禁忌证，阴道流血时间长者以抗生素预防感染治疗。
1.2 手术方法
两组均收住院治疗，观察组行宫腔镜联合米非司酮治疗，对照组行传统清宫术治疗，观察组术前2d口服米非司酮，3片/次，2次/d，手术前日晚宫颈管插入导尿管并留置，两组术前阴道均放置米索前列醇400μg.次日分别行手术治疗。观察组采用单次硬膜外麻醉，使用美国Stryter公司生产的连续灌流式手术官腔镜，膨宫介质5%葡萄糖液膨宫，电切镜外鞘lOmm，膨宫压力维持在80～110mmHg。患者留置导尿管，取截石位，取出阴道内导尿管，以强力碘伏溶液常规消毒外阴及阴道，探查宫腔方向及深度，用9.0-9.5号扩张棒逐步扩张宫口，连接宫腔镜操作系统，将宫腔电切镜顺着子宫的方向缓慢自宫颈外口直视下进入宫腔，依次检查子宫底和子宫腔四壁、子宫角及输卵管开口，镜下定位及确定残留物大小，如组织比较小、疏松，可镜下用电切环搔刮取出，如组织大、质地硬，与宫壁有粘连，用卵圆钳钳夹或清官.必要时电切割；对照组则行局麻或静脉麻非直视下清宫术。清出物术后均送病理检查，术后抗生素预防感染，缩宫素促进子宫收缩。
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1.3 观察指标
观察术中子宫穿孔、术后阴道流血时间、月经复潮时问、需再次清宫、月经减少、宫腔粘连、血HCG恢复正常时间等情况。
1.4 疗效判定标准
①治愈：阴道流血10d内干净，术后14d复查B超未见残留，月经复潮时间35～42d。②未愈：阴道流血14d未净，术后14d复查B超仍有宫内残留。③月经减少：经量减少一半以上列入观察范围。
1.5 统计学方法
使用SPSS16.0统计软件，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
观察组60例均在官腔镜直视下成功取出残留物，无1例需再次手术；48例阴道流血1周内干净，12例10d内干净，2周后复查B超宫内均未见异常回声；55例35d内月经复潮，5例42d月经复潮；2例月经量较术前稍减少，但未达一半以上；无官腔粘连、子宫穿孔病例发生。对照组32例阴道流血l周内干净，22例阴道流血10d内干净，6例阴道流血超过14d未净，复查B超仍提示官腔内妊娠物残留；8例月经量明显减少(减少量达原来经量一半以上)，6例发生子宫穿孔，7例术后60d月经仍未复查，宫腔镜检查提示官腔粘连。两组在术中子宫穿孔、术后阴道流血时间、月经复潮时间、需再次清官、月经减少、宫腔粘连、血HCG恢复正常时间等情况方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。两组术后清出物病理检查结果镜下均可见胎盘绒毛。
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3 讨论
3.1 宫腔镜在难治性宫内妊娠物残留治疗中的优越性
妊娠物残留指不全流产、稽留流产、胎盘粘连、胎盘植入等胚物存留在官腔内，可引起不规则阴道流血、官腔粘连及闭经、不孕，对妇女身心健康及生育造成极大的影响，如宫内妊娠物残留时间长、组织物机化、与子宫壁粘连紧密，致使刮宫困难，出现难治性宫内妊娠物残留。用传统的盲视清宫方法已难以将官腔内残留妊娠组织刮出或刮干净，对于组织松软者经过1～2次的清官多可以清除干净，但对于组织变硬、粘连或已引起官腔粘连者，往往经多次清官仍无法清除干净。特别是流产后残留病程较长者，残留组织机化、粘连，或者位于官角，或子宫位置过度屈曲以及合并子宫畸形等情况时，常规清官的失败率显著增高，可导致一次和多次清宫不全，且往往会大面积损伤子宫内膜，造成官腔粘连、感染、月经不调、闭经及不孕。近年来，官腔镜的出现为诊断和治疗难治性宫内残留物方面提供了新的途径。官腔镜既可诊断，又可在直视下电切残留妊娠组织，不必要损伤无妊娠物附着的部位，术后官腔粘连发生率低，这对患者术后能否再次妊娠尤为重要。本研究观察组60例难治性宫内妊娠物残留经官腔镜联合米非司酮治疗后均能顺利一次清官成功，在术中子宫穿孔例数、术后阴道流血时间、月经复潮时间、需要再次清官例数、月经减少例数、官腔粘连例数、血HCG恢复正常时间等方面都优于对照组。因此，对各种原因引起的妊娠物残留，应首选采用官腔镜联合米非司酮治疗，以减轻患者痛苦，改善预后。
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3.2 米非司酮及米索前列醇的应用
米非司酮是一种新型的抗孕激素，并不存在相关激素的活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合。根据相关研究证明，其对于受孕动物均有相应引产、流产作用，术前应用米非司酮使组织松软，利于将组织清除干净，减少子宫内膜损伤；米索前列醇为前列醇素El衍生物，可以刺激宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维使宫颈富有弹性，达到软化官颈、使宫颈顺应性增加的效果，阴道给药还直接阻断了宫颈内口神经末梢的反射，使宫颈口易于机械扩张，减少对宫颈的损伤。米索前列醇的应用还能增加子宫平滑肌的张力，使子宫收缩，手术时子宫轮廓清楚，能有效地减少术中出血量。
3.3 手术并发症的预防
术前需行官颈预处理，术时需充分扩张宫颈，对于子宫较软的患者手术操作要轻柔，环形电极钝性分离与切割相结合，尽量避免或减少对子宫肌壁组织及内膜的损伤，对于手术难度较大的患者，如残留物位于宫角处或嵌入子宫肌层较深或合并有子宫中隔、官腔粘连等，手术需要在B超或腹腔镜监护下进行，一方面可提高手术成功率，缩短手术时间，另一方面可防止子宫穿孔、心脑综合征、气体栓塞、水中毒等并发症的发生。
总之，官腔镜联合米非司酮治疗难治性宫内妊娠物残留具有微创、安全、有效等优点，优于传统的清官术.值得临床应用。, 百拇医药(韦艳芬 陆庆春 农文政)
1.2 手术方法
两组均收住院治疗，观察组行宫腔镜联合米非司酮治疗，对照组行传统清宫术治疗，观察组术前2d口服米非司酮，3片/次，2次/d，手术前日晚宫颈管插入导尿管并留置，两组术前阴道均放置米索前列醇400μg.次日分别行手术治疗。观察组采用单次硬膜外麻醉，使用美国Stryter公司生产的连续灌流式手术官腔镜，膨宫介质5%葡萄糖液膨宫，电切镜外鞘lOmm，膨宫压力维持在80～110mmHg。患者留置导尿管，取截石位，取出阴道内导尿管，以强力碘伏溶液常规消毒外阴及阴道，探查宫腔方向及深度，用9.0-9.5号扩张棒逐步扩张宫口，连接宫腔镜操作系统，将宫腔电切镜顺着子宫的方向缓慢自宫颈外口直视下进入宫腔，依次检查子宫底和子宫腔四壁、子宫角及输卵管开口，镜下定位及确定残留物大小，如组织比较小、疏松，可镜下用电切环搔刮取出，如组织大、质地硬，与宫壁有粘连，用卵圆钳钳夹或清官.必要时电切割；对照组则行局麻或静脉麻非直视下清宫术。清出物术后均送病理检查，术后抗生素预防感染，缩宫素促进子宫收缩。
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1.3 观察指标
观察术中子宫穿孔、术后阴道流血时间、月经复潮时问、需再次清宫、月经减少、宫腔粘连、血HCG恢复正常时间等情况。
1.4 疗效判定标准
①治愈：阴道流血10d内干净，术后14d复查B超未见残留，月经复潮时间35～42d。②未愈：阴道流血14d未净，术后14d复查B超仍有宫内残留。③月经减少：经量减少一半以上列入观察范围。
1.5 统计学方法
使用SPSS16.0统计软件，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
观察组60例均在官腔镜直视下成功取出残留物，无1例需再次手术；48例阴道流血1周内干净，12例10d内干净，2周后复查B超宫内均未见异常回声；55例35d内月经复潮，5例42d月经复潮；2例月经量较术前稍减少，但未达一半以上；无官腔粘连、子宫穿孔病例发生。对照组32例阴道流血l周内干净，22例阴道流血10d内干净，6例阴道流血超过14d未净，复查B超仍提示官腔内妊娠物残留；8例月经量明显减少(减少量达原来经量一半以上)，6例发生子宫穿孔，7例术后60d月经仍未复查，宫腔镜检查提示官腔粘连。两组在术中子宫穿孔、术后阴道流血时间、月经复潮时间、需再次清官、月经减少、宫腔粘连、血HCG恢复正常时间等情况方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。两组术后清出物病理检查结果镜下均可见胎盘绒毛。
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3 讨论
3.1 宫腔镜在难治性宫内妊娠物残留治疗中的优越性
妊娠物残留指不全流产、稽留流产、胎盘粘连、胎盘植入等胚物存留在官腔内，可引起不规则阴道流血、官腔粘连及闭经、不孕，对妇女身心健康及生育造成极大的影响，如宫内妊娠物残留时间长、组织物机化、与子宫壁粘连紧密，致使刮宫困难，出现难治性宫内妊娠物残留。用传统的盲视清宫方法已难以将官腔内残留妊娠组织刮出或刮干净，对于组织松软者经过1～2次的清官多可以清除干净，但对于组织变硬、粘连或已引起官腔粘连者，往往经多次清官仍无法清除干净。特别是流产后残留病程较长者，残留组织机化、粘连，或者位于官角，或子宫位置过度屈曲以及合并子宫畸形等情况时，常规清官的失败率显著增高，可导致一次和多次清宫不全，且往往会大面积损伤子宫内膜，造成官腔粘连、感染、月经不调、闭经及不孕。近年来，官腔镜的出现为诊断和治疗难治性宫内残留物方面提供了新的途径。官腔镜既可诊断，又可在直视下电切残留妊娠组织，不必要损伤无妊娠物附着的部位，术后官腔粘连发生率低，这对患者术后能否再次妊娠尤为重要。本研究观察组60例难治性宫内妊娠物残留经官腔镜联合米非司酮治疗后均能顺利一次清官成功，在术中子宫穿孔例数、术后阴道流血时间、月经复潮时间、需要再次清官例数、月经减少例数、官腔粘连例数、血HCG恢复正常时间等方面都优于对照组。因此，对各种原因引起的妊娠物残留，应首选采用官腔镜联合米非司酮治疗，以减轻患者痛苦，改善预后。
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3.2 米非司酮及米索前列醇的应用
米非司酮是一种新型的抗孕激素，并不存在相关激素的活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合。根据相关研究证明，其对于受孕动物均有相应引产、流产作用，术前应用米非司酮使组织松软，利于将组织清除干净，减少子宫内膜损伤；米索前列醇为前列醇素El衍生物，可以刺激宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维使宫颈富有弹性，达到软化官颈、使宫颈顺应性增加的效果，阴道给药还直接阻断了宫颈内口神经末梢的反射，使宫颈口易于机械扩张，减少对宫颈的损伤。米索前列醇的应用还能增加子宫平滑肌的张力，使子宫收缩，手术时子宫轮廓清楚，能有效地减少术中出血量。
3.3 手术并发症的预防
术前需行官颈预处理，术时需充分扩张宫颈，对于子宫较软的患者手术操作要轻柔，环形电极钝性分离与切割相结合，尽量避免或减少对子宫肌壁组织及内膜的损伤，对于手术难度较大的患者，如残留物位于宫角处或嵌入子宫肌层较深或合并有子宫中隔、官腔粘连等，手术需要在B超或腹腔镜监护下进行，一方面可提高手术成功率，缩短手术时间，另一方面可防止子宫穿孔、心脑综合征、气体栓塞、水中毒等并发症的发生。
总之，官腔镜联合米非司酮治疗难治性宫内妊娠物残留具有微创、安全、有效等优点，优于传统的清官术.值得临床应用。, 百拇医药(韦艳芬 陆庆春 农文政)