范学政，易剑波，游 潮

    (1.中国科学院大学深圳医院神经外科，广东 深圳 518106；2.四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610041)

    高血压脑出血(sponteneoues intracranial hemorrhage，ICH)具有高致残率、高死亡率和高经济负担的特点，目前已成为严重危害人类健康的重大疾病。手术治疗能够及时清除血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫和继发性脑损害，恢复正常脑血液、脑脊液循环，降低颅内压防止或解除脑疝，从而降低死亡率，提高患者生存质量。脑出血有多种手术治疗方法，Auer[1]在1985年首次提出应用神经内镜治疗脑出血。经过30多年的发展，随着内镜质量提高和微创理念的深入，内镜血肿清除技术已经成为目前微创治疗脑出血的主要手段[2-10]。内镜血肿清除术需要在工作通道的配合下完成，工作通道的选择和应用对内镜血肿清除手术的疗效有着重要的影响[6，9]。本文作者对内镜血肿清除手术发展过程中出现的各种工作通道做一介绍，综述目前使用的各种工作通道特点，旨在指导初学者理解内镜血肿清除手术原理，选择和恰当地应用工作通道，以提高内镜血肿清除手术的疗效。

    1 内镜血肿清除手术工作通道的作用

    神经内镜清除血肿有“镜内”操作和“镜外”操作两种方式。早期的脑出血内镜手术都是通过脑内窥镜“镜内”操作，最大的特点是内镜是内窥镜，镜头及镜体可完全进入血肿腔，并以水为内镜光源传播媒介在水环境中完成操作。内镜术者所用的器械都是特制的[1]，通过内镜镜体上制作出的腔道内进出，这种腔道直径仅约为2～3 mm，多与神经导航配合使用，采用一定压力的血肿腔间断注入生理盐水等方法破碎血肿块，通过内镜镜体上的腔道吸出血肿。根据相同的原理，国内学者[11]则用气管镜改制的直径0.8 cm的内镜，通过内镜体部固有的腔道吸除血肿达到手术目的。这种“镜内”操作由于需要特定的设备[1，11]，很难被其他术者掌握和普及。“镜内”操作时器械与镜体同轴，操作时内镜镜头直接在血肿腔内很容易被血污染，使视野不清从而影响手术进程和效果。而且，镜头后方为视野盲区，容易因为操作不当增加医源性损伤风险，无工作通道的“镜内”操作手术对正常脑组织造成损伤是不可避免的。

    近年来，随着“镜外”操作的内镜在颅底手术中迅猛发展的影响，脑出血内镜手术基本上都通过“镜外”操作来完成[4，6，12]。“镜外”操作特点则是内镜及镜体不直接进入血肿腔，而是工作通道进入血肿腔，内镜镜头及镜体进入工作通道内完成操作，以空气为内镜光源传播媒介在空气环境中操作 ......