肿胀麻醉技术在假体置入降乳术中的应用
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[摘要]目的：探讨肿胀麻醉方法在隆乳术中的应用效果。方法：用2%的利多卡因10ml，1%肾上腺素1ml，5%碳酸氢钠10ml，地塞米松5mg配成500ml的肿胀液，在肿胀麻醉下对158例受术者实施假体置入隆乳术。结果：158例受术者均能在肿胀麻醉下耐受手术，仅少数患者有轻微疼痛，配合肋间神经阻滞，效果非常满意。结论：肿胀麻醉法隆乳术安全、可靠、方法简单、效果满意，节约费用，手术时间短，适用于各种术式的隆乳术。
[关键词]肿胀麻醉；隆乳术
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2007)05-0624-02
目前假体置入隆乳术常用的麻醉方法有全麻、高位硬膜外麻醉法，在上述麻醉下施术需住院治疗，一方面增加了治疗周期，另一方面也大大增加了受术者的医疗费用。虽也有报道采用局麻方法隆乳术，但注射的部位多，患者痛苦大。受脂肪抽吸术中的肿胀麻醉法的启发，我科自2002年10月至2005年10月，将肿胀麻醉法应用于158例隆乳术中，麻醉可靠、效果满意，现报道如下。
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1 临床资料
本组共158例受术者，均为女性，年龄19～38岁。末婚者32例，已婚者126例。先天性乳房发育不良者24例，哺乳后乳房萎缩者126例，乳房发育正常受术者强烈要求隆乳者7例，外院注射式隆乳术后水凝胶取出同期假体置入隆乳术1例；腋窝横皱襞切口隆乳者134例，乳晕切口隆乳者22例，乳房下皱襞切口隆乳者2例；胸大肌下隆乳术151例，乳腺下隆乳术7例。
2 麻醉方法
2.1 肿胀麻醉液的配制：2%的利多卡因10ml，1%。肾上腺素1ml，5%碳酸氢钠10ml，地塞米松5mg，加入到生理盐水中配成500ml的肿胀麻醉液。切口局麻药配成1%的利多卡因肾上腺素液(1:20万单位肾上腺素)。
2.2 麻醉方法(以腋窝横皱襞切口为例)：术前用美蓝标出欲放置假体的腔隙界限。术前给予度冷丁50～100mg，非那根25mg肌肉注射，对痛阈较低者还可以口服盐酸曲马多减轻注药过程中的疼痛。术中先用1%的利多卡因肾上腺素液(1：20万单位肾上腺素)行切口局部浸润麻醉，切开皮肤及皮下组织，钝性或锐性分离至胸大肌处，在胸大肌与胸小肌筋膜之间分出一入口，用抽脂术中所用的注水针，插入到胸大肌下，每侧注入肿胀麻醉液200～250ml，注意肿胀液的注射范围要超过欲分离的腔隙外缘2cm处，用乳房剥离子在胸大肌下钝性剥离腔隙，剥离完毕，用盐水纱垫填塞腔隙，同样方法分离对侧腔隙，5min后取出盐水纱垫，检查无活动性出血后，放置硅胶囊假体，同时放置负压引流管，分层缝合。
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3 结果
本组158例受术者，全部在门诊手术，全部能够耐受手术。我们将疼痛分为四级：0级，患者无疼痛感觉；I级，患者可感觉到疼痛，但无明显的表情变化；II级，患者可感觉到疼痛且伴有痛苦表情；Ⅲ级，患者疼痛明显，有痛苦表情，并有不同程度的喊叫声。术中仅15例受术者痛阈较低，有疼痛感，同时配合肋间神经阻滞麻醉，则受术者能够完全配合手术(表1)。术者与受术者对麻醉效果均比较满意，受术者术后无特殊不适，活动自如，术后恢复快，是隆乳术非常理想的麻醉方法，受术者对隆乳术后外形满意。
4 讨论
假体置入隆乳术是整形外科常规手术，传统的麻醉方法多采用全麻、高位硬膜外麻醉法，这两种麻醉方法风险大，住院周期长，增加了患者的经济负担，术后康复慢。近几年，也有报道用局部浸润麻醉法隆乳或局麻+肋间神经阻滞麻醉，虽然降低了麻醉风险，减少了医疗费用，但常常在手术中分离腔穴时受术者产生疼痛，其常见的原因：①注射层次不准确，没有将药液有效地注射至应剥离的腔穴层面；②未根据神经、肌肉走行的特点，浸润麻醉不彻底；③分离腔穴范围内注射不均匀或浸润范围过小。另外，在局麻下隆乳术，术中麻醉药的用量不易控制，容易造成麻醉药中毒。因此局部麻醉法也受到一定程度的限制。
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笔者从多年的脂肪抽吸术中总结经验，受肿胀麻醉法麻醉效果非常好的启发，将肿胀麻醉方法尝试性地应用于隆乳术中，获得了满意的效果。经过多年的总结，肿胀麻醉方法应用于隆乳术中具有以下优点：①麻醉效果好，受术者术中痛苦小，能够很好地耐受手术，即使少数人有轻微痛感，仍可通过肋间神经阻滞顺利完成手术：②因采用肿胀麻醉，非常有效地降低了术中利多卡因的用量，每位受术者所用的利多卡因的总量为200～300mg，从而大大降低了麻醉药中毒的几率；③术中出血少，肿胀麻醉液中加入了肾上腺素，可使小血管收缩，大大减少了在剥离腔隙过程中的出血量，同时可延长了麻醉药的吸收时间，减少麻醉药的吸收，从而有效地延长了麻醉时间；④肿胀液中加入了地塞米松，可减少渗出，使术后的引流量大大减少，一般为淡淡的血清液，每天的引流量(单侧)不超过5ml，因此也可有效地降低隆乳术后的纤维包膜挛缩；⑤肿胀液中加入碳酸氢钠，从而改变了利多卡因离子型与非离子型的不利，容易穿透神经鞘，麻醉起效快，阻止了伤害性脉冲的传播，从而降低了痛感；⑥术中注入大量的肿胀液，可使欲剥离的腔隙更加清晰，分离速度快，每侧腔隙的剥离时间仅需3～5min，因此有效地节省了手术时间，同时也节省了手术者的体力；⑦受术者术后恢复快，术后可即刻下床自由活动，因不需住院，大大地降低了医疗费用；⑧肿胀麻醉液的注射层次固定，若为胸大肌下隆乳，则仅注射在胸大肌与胸小肌之间的间隙，若为乳腺下隆乳，则注射在胸大肌表面即可，不需要多点注射。不过，将肿胀麻醉技术应用于隆乳术，操作过程中应注意：肿胀液要准确地注入到胸大肌与胸小肌之间或胸大肌与乳腺组织之间的间隙，注射量要尽量多，可使间隙撑开，有利于腔隙的分离。但该肿胀技术在注射时可产生不同程度的疼痛是其最大的缺点。
总结以上经验，笔者认为肿胀麻醉技术方法简单，经济安全，出血少，术后镇痛时间长，术后患者康复快，适合各种术式的隆乳术。因此肿胀麻醉技术是隆乳术非常理想的麻醉方法，值得临床广泛推广应用。
编辑 张惠娟
通讯作者：李平松，江苏省扬州市南通西路98号扬州大学临床医学院整形美容中心，江苏扬州225001, 百拇医药(侯团结)