皮肤外科系列讲座(三)
皮肤科医师熟知皮肤解剖和皮肤病生理，对皮肤层次疾患或缺陷的有创治疗探索出很多有特色甚至是独有的理念和技术，最终形成皮肤科学的一支亚学科——皮肤外科。到底皮肤外科能够解决哪些问题，又有哪些手段呢？此讲将对皮肤外科的基本技术与适应证做一概述，希望读者借此对皮肤外科能有一个宏观了解。后续讲座中还会详细介绍皮肤外科各种经典技术和新进展。
1肿物切除
1.1手术区域的术前准备：皮肤外科多为门诊手术，原因有：①由于治疗只是针对皮肤层次的疾患或缺陷，所以大多数手术不会突破肌肉层，人体的体被系统没有被彻底破坏，其屏障保护功能依然存在，故而门诊手术条件即可满足治疗之需；②从国外皮肤外科发展经验来看，门诊手术可以大大方便患者并减少了医疗支出，无形中门诊手术这种形式极大促进了皮肤外科本身学科的发展，故此门诊手术成为皮肤外科的主要治疗形式。皮肤外科手术的术前准备体现了很多门诊手术的特点。
1.1.1消毒：多采用碘伏进行消毒。由于皮肤外科手术经常实施皮瓣成形修复，故而消毒范围要足够大。例如当有可能利用前额轴型皮瓣修复鼻翼较大缺损时，消毒范围就应涵盖整个鼻和前额区域。另外碘伏对眼结膜和角膜都有较强刺激，所以消毒该区域时，一定要将浸有消毒液的纱布挤干，对该处皮肤进行“干擦”。在实施眼周围的手术时，还可以选择75%酒精消毒。无论是碘伏还是酒精，都需要与皮肤接触一定时间后才能起到消毒作用，这是皮肤外科手术医师常忽略的问题，切不可急于擦干消毒液开始手术。
, 百拇医药
1.1.2刀口设计：术前准备应该遵循消毒-画线-麻醉的顺序，这样既可以保证消毒液不会擦拭掉刀口设计线，也不会因为麻醉后的组织肿胀干扰刀口设计。另外手术开始时，可以先沿刀口设计线做一划痕，这样可以避免术中出血冲影响刀口设计线。
1.1.3腔道防护：如果手术部位靠近鼻孔和外耳道，需要用棉球进行堵塞。如果血液流进腔道，会给患者带来不适症状，而且如果血液凝结在鼓膜上，会较长时间地影响患者听力。
1.2皮肤外科手术麻醉：皮肤外科手术常应用表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉，也经常使用区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉技术。
1.2.1表面麻醉常用于激光治疗等微创治疗，目前临床多应用利多卡因凝胶。该药表面麻醉效果相对较弱，而且需要30min以上的封包。冷冻表面麻醉也常被应用。临床上可以在针刺或挤疣等治疗前用冰块外敷30s，也可以在20cm以外缓喷二氯氟乙烷和四氟乙烷等冷却剂，这些方法对于儿童皮肤外科微创治疗非常有帮助。值得注意的是冷冻有形成色素沉着和瘢痕的风险。
, 百拇医药
1.2.2局部浸润麻醉最常用：浸润麻醉剂分为脂类和酰胺类。脂类的代表是普鲁卡因，目前已经很少使用，原因在于作用时间短，易中毒且易过敏。酰胺类麻醉剂的代表是利多卡因，酰胺类麻醉剂虽然少见过敏反应，但是要特别重视它的毒副作用。另外该类麻醉剂经肝脏线粒体酶水解后由经肾脏排出，所以对于肝功能异常的患者,应酌减用量。
利多卡因原液多为2%10ml包装，即含有利多卡因200mg。利多卡因起效时间小于1min，效果持续时间为30～120min(不含肾上腺素)或60～400min(含肾上腺素)[1]。利多卡因的最大用量，不含肾上腺素时是5mg/Kg，含有肾上腺素时是7mg/Kg。对于一名60Kg体重的患者，经计算可以得知，一次使用2%利多卡因(10ml/支)不能超过2支。显然20ml麻醉药对于较大面积手术远远不够，最佳解决方案是稀释使用利多卡因。笔者所在单位常规使用0.25%利多卡因麻醉(2%利多卡因10ml加入70ml生理盐水，另加8滴肾上腺素)，麻醉效果满意，而且患者可用麻醉药的最大体积达到160ml。研究显示利多卡因不会对孕妇及胎儿产生毒副作用，但是可以通过乳汁分泌，故而哺乳期妇女如果使用大剂量麻醉药，婴儿可能产生毒性反应[1]。利多卡因的毒性反应早期症状包括困倦和口周感觉异常，以后逐渐发展为轻度头痛、坐立不安、烦躁。在更高的血药浓度会出现肌肉抽搐、眼球震颤、视力模糊、意识混乱。癫痫发作和心脏毒性反应只有血浆浓度达到10μg/ml才会发生。血药浓度继续升高会出现昏迷和呼吸骤停。
, 百拇医药
肾上腺素是最常用的局麻药辅助用药[2]：它的作用是收缩血管，但是需要7～15min才发挥作用。很多医师习惯浸润麻醉后立即开始手术，所以对于10min以内就能完成的小手术无需使用肾上腺素。肾上腺素的常用浓度是1∶100 000～1∶200 000，最大剂量是1mg，一般情况下不要超过0.5mg。应用肾上腺素要注意几点：①为避免肢端缺血坏死，指(趾)部位不要使用肾上腺素；②肾上腺素会减少子宫供血，所以孕妇慎用，必要时可以将肾上腺素稀释成1：300 000使用；③肾上腺素过量引发的面色潮红、心悸、全身不适等症状与过敏反应非常相似，但是治疗方案却相反，两者最重要的鉴别诊断要点是前者血压升高，而过敏时血压是降低的。
实施局部浸润麻醉可分为皮内注射和皮下注射：由于浸润麻醉会造局部肿胀，不利于美容相关的手术，所以应在麻醉前设计好切口轨迹。此外为了减少患者的痛苦，下一针的入针点应位于前一针形成的皮丘内，入针点最好位于皮损的下方，避免出血污染刀口设计线。
1.2.3区域阻滞麻醉：指在皮损四周注射麻醉剂，过程中要避免刺破皮损本身,此法常应用于表皮囊肿手术。神经阻滞麻醉主要是针对神经干或神经丛进行麻醉，可以起到小量麻醉剂麻醉很大面积的效果，而且避免了手术区域的变形。皮肤外科手术最常用的是指(趾)神经阻滞麻醉，有时也在面部、手腕处和生殖器部位实施神经阻滞麻醉。注射药物时应注意回吸，避免刺破血管，另外不能过量注射，因为过大的麻醉剂体积能产生压迫效应，严重时可能引起组织坏死。
, http://www.100md.com
应该说上述麻醉方法已经能够满足绝大多数皮肤外科手术的需求，而且都可由手术医师本人完成。少数情况下为了减少手术痛苦或因为儿童不配合，需要请专职麻醉师实施其它麻醉。对于儿童手术，笔者采用的方法是先局部麻醉，然后口服水合氯醛，待患儿熟睡后再手术。这样做的好处是避免麻醉时针刺的疼痛感惊醒儿童。
1.3皮肤肿物切除切口设计理念：为了尽量美观修复皮肤手术原发缺损，减少瘢痕形成，皮肤外科形成不少经典理念。
1.3.1松弛皮肤张力线[3]：根据正常及松弛状态皮肤所受力的方向可以绘制出一条条曲线，实践证明刀口如果平行于这些曲线，瘢痕就不明显。
1.3.2皮肤美容单位[3]：皮肤虽然是一个器官整体，但是不同部位质地、色泽、弹性都不相同，受力状态各异。根据皮肤解剖部位性质的同一性和形态特点把皮肤划分成不同的区域，即皮肤美容单位。当刀口落入同一美容单位时，尤其当缝合轨迹与美容单位边缘线一致时，美容效果满意，手术设计要尽量避免刀口横跨美容单位边缘线。
1.3.3松弛皮肤皮肤库[3]：实施皮瓣成形修复或游离皮片移植时，供区的选择很重要，一般认为耳后、耳前、鼻唇沟、眉间等处都是松弛皮肤皮肤库。当然皮瓣成形的皮肤库与游离植皮的皮肤库不完全一致。
1.3.4对梭形切口的正确认识[3]：长宽比1:3的梭形切口是公认的规范切口，但是实践证实由于不同部位皮肤质地和弹性不同，有时梭形切口长宽比不到1:3也能实现线性缝合。此外，中点缝合法和各种“狗耳”成形修复法的发展，都不需要梭形切口长宽比一定达到1:3。换言之，如果一味追求1:3的切口，就可能让患者损失过多正常皮。目前皮肤外科手术更推崇首先沿皮损边缘切除，然后再用各种成形方法去除“狗耳”。, 百拇医药(李 航)
1肿物切除
1.1手术区域的术前准备：皮肤外科多为门诊手术，原因有：①由于治疗只是针对皮肤层次的疾患或缺陷，所以大多数手术不会突破肌肉层，人体的体被系统没有被彻底破坏，其屏障保护功能依然存在，故而门诊手术条件即可满足治疗之需；②从国外皮肤外科发展经验来看，门诊手术可以大大方便患者并减少了医疗支出，无形中门诊手术这种形式极大促进了皮肤外科本身学科的发展，故此门诊手术成为皮肤外科的主要治疗形式。皮肤外科手术的术前准备体现了很多门诊手术的特点。
1.1.1消毒：多采用碘伏进行消毒。由于皮肤外科手术经常实施皮瓣成形修复，故而消毒范围要足够大。例如当有可能利用前额轴型皮瓣修复鼻翼较大缺损时，消毒范围就应涵盖整个鼻和前额区域。另外碘伏对眼结膜和角膜都有较强刺激，所以消毒该区域时，一定要将浸有消毒液的纱布挤干，对该处皮肤进行“干擦”。在实施眼周围的手术时，还可以选择75%酒精消毒。无论是碘伏还是酒精，都需要与皮肤接触一定时间后才能起到消毒作用，这是皮肤外科手术医师常忽略的问题，切不可急于擦干消毒液开始手术。
, 百拇医药
1.1.2刀口设计：术前准备应该遵循消毒-画线-麻醉的顺序，这样既可以保证消毒液不会擦拭掉刀口设计线，也不会因为麻醉后的组织肿胀干扰刀口设计。另外手术开始时，可以先沿刀口设计线做一划痕，这样可以避免术中出血冲影响刀口设计线。
1.1.3腔道防护：如果手术部位靠近鼻孔和外耳道，需要用棉球进行堵塞。如果血液流进腔道，会给患者带来不适症状，而且如果血液凝结在鼓膜上，会较长时间地影响患者听力。
1.2皮肤外科手术麻醉：皮肤外科手术常应用表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉，也经常使用区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉技术。
1.2.1表面麻醉常用于激光治疗等微创治疗，目前临床多应用利多卡因凝胶。该药表面麻醉效果相对较弱，而且需要30min以上的封包。冷冻表面麻醉也常被应用。临床上可以在针刺或挤疣等治疗前用冰块外敷30s，也可以在20cm以外缓喷二氯氟乙烷和四氟乙烷等冷却剂，这些方法对于儿童皮肤外科微创治疗非常有帮助。值得注意的是冷冻有形成色素沉着和瘢痕的风险。
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1.2.2局部浸润麻醉最常用：浸润麻醉剂分为脂类和酰胺类。脂类的代表是普鲁卡因，目前已经很少使用，原因在于作用时间短，易中毒且易过敏。酰胺类麻醉剂的代表是利多卡因，酰胺类麻醉剂虽然少见过敏反应，但是要特别重视它的毒副作用。另外该类麻醉剂经肝脏线粒体酶水解后由经肾脏排出，所以对于肝功能异常的患者,应酌减用量。
利多卡因原液多为2%10ml包装，即含有利多卡因200mg。利多卡因起效时间小于1min，效果持续时间为30～120min(不含肾上腺素)或60～400min(含肾上腺素)[1]。利多卡因的最大用量，不含肾上腺素时是5mg/Kg，含有肾上腺素时是7mg/Kg。对于一名60Kg体重的患者，经计算可以得知，一次使用2%利多卡因(10ml/支)不能超过2支。显然20ml麻醉药对于较大面积手术远远不够，最佳解决方案是稀释使用利多卡因。笔者所在单位常规使用0.25%利多卡因麻醉(2%利多卡因10ml加入70ml生理盐水，另加8滴肾上腺素)，麻醉效果满意，而且患者可用麻醉药的最大体积达到160ml。研究显示利多卡因不会对孕妇及胎儿产生毒副作用，但是可以通过乳汁分泌，故而哺乳期妇女如果使用大剂量麻醉药，婴儿可能产生毒性反应[1]。利多卡因的毒性反应早期症状包括困倦和口周感觉异常，以后逐渐发展为轻度头痛、坐立不安、烦躁。在更高的血药浓度会出现肌肉抽搐、眼球震颤、视力模糊、意识混乱。癫痫发作和心脏毒性反应只有血浆浓度达到10μg/ml才会发生。血药浓度继续升高会出现昏迷和呼吸骤停。
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肾上腺素是最常用的局麻药辅助用药[2]：它的作用是收缩血管，但是需要7～15min才发挥作用。很多医师习惯浸润麻醉后立即开始手术，所以对于10min以内就能完成的小手术无需使用肾上腺素。肾上腺素的常用浓度是1∶100 000～1∶200 000，最大剂量是1mg，一般情况下不要超过0.5mg。应用肾上腺素要注意几点：①为避免肢端缺血坏死，指(趾)部位不要使用肾上腺素；②肾上腺素会减少子宫供血，所以孕妇慎用，必要时可以将肾上腺素稀释成1：300 000使用；③肾上腺素过量引发的面色潮红、心悸、全身不适等症状与过敏反应非常相似，但是治疗方案却相反，两者最重要的鉴别诊断要点是前者血压升高，而过敏时血压是降低的。
实施局部浸润麻醉可分为皮内注射和皮下注射：由于浸润麻醉会造局部肿胀，不利于美容相关的手术，所以应在麻醉前设计好切口轨迹。此外为了减少患者的痛苦，下一针的入针点应位于前一针形成的皮丘内，入针点最好位于皮损的下方，避免出血污染刀口设计线。
1.2.3区域阻滞麻醉：指在皮损四周注射麻醉剂，过程中要避免刺破皮损本身,此法常应用于表皮囊肿手术。神经阻滞麻醉主要是针对神经干或神经丛进行麻醉，可以起到小量麻醉剂麻醉很大面积的效果，而且避免了手术区域的变形。皮肤外科手术最常用的是指(趾)神经阻滞麻醉，有时也在面部、手腕处和生殖器部位实施神经阻滞麻醉。注射药物时应注意回吸，避免刺破血管，另外不能过量注射，因为过大的麻醉剂体积能产生压迫效应，严重时可能引起组织坏死。
, http://www.100md.com
应该说上述麻醉方法已经能够满足绝大多数皮肤外科手术的需求，而且都可由手术医师本人完成。少数情况下为了减少手术痛苦或因为儿童不配合，需要请专职麻醉师实施其它麻醉。对于儿童手术，笔者采用的方法是先局部麻醉，然后口服水合氯醛，待患儿熟睡后再手术。这样做的好处是避免麻醉时针刺的疼痛感惊醒儿童。
1.3皮肤肿物切除切口设计理念：为了尽量美观修复皮肤手术原发缺损，减少瘢痕形成，皮肤外科形成不少经典理念。
1.3.1松弛皮肤张力线[3]：根据正常及松弛状态皮肤所受力的方向可以绘制出一条条曲线，实践证明刀口如果平行于这些曲线，瘢痕就不明显。
1.3.2皮肤美容单位[3]：皮肤虽然是一个器官整体，但是不同部位质地、色泽、弹性都不相同，受力状态各异。根据皮肤解剖部位性质的同一性和形态特点把皮肤划分成不同的区域，即皮肤美容单位。当刀口落入同一美容单位时，尤其当缝合轨迹与美容单位边缘线一致时，美容效果满意，手术设计要尽量避免刀口横跨美容单位边缘线。
1.3.3松弛皮肤皮肤库[3]：实施皮瓣成形修复或游离皮片移植时，供区的选择很重要，一般认为耳后、耳前、鼻唇沟、眉间等处都是松弛皮肤皮肤库。当然皮瓣成形的皮肤库与游离植皮的皮肤库不完全一致。
1.3.4对梭形切口的正确认识[3]：长宽比1:3的梭形切口是公认的规范切口，但是实践证实由于不同部位皮肤质地和弹性不同，有时梭形切口长宽比不到1:3也能实现线性缝合。此外，中点缝合法和各种“狗耳”成形修复法的发展，都不需要梭形切口长宽比一定达到1:3。换言之，如果一味追求1:3的切口，就可能让患者损失过多正常皮。目前皮肤外科手术更推崇首先沿皮损边缘切除，然后再用各种成形方法去除“狗耳”。, 百拇医药(李 航)