[摘要]目的：探讨应用头皮扩张术治疗伴有颅骨缺损及感染的头皮瘢痕的方法。方法：对15例头皮瘢痕伴有颅骨缺损及感染的患者，术前均行头颅CT及三维CT检查，经过换药及局部清创后，置入扩张器扩张头皮后，切除瘢痕，覆盖创面。结果：所有患者均获得满意手术效果，皮瓣全部成活，无神经系统并发症。结论：详尽的术前检查，足够量的扩张皮肤，与神经外科的合作，是手术成功的关键。
[关键词]头皮扩张术；颅骨缺损；神经系统
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2009)03-0285-03
Application of scalp expansion for repairing scalp scar with skull defect and infection
YU Bing,ZHANG Zhi-yong,ZUO Feng,LEI Hua,NIU Feng,TANG Xiao-jun,LIU Jian-feng,MA Gui-e,GUI Lai
(Department of Cranio Maxillo Facial Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100041,China)
Abstract: Objective To explore the method of scalp expansion to treat scalp scar with skull defect and infection. Methods 15 patients with scalp scar with skull defects and infection were treated. All patients received CT and three dimensional CT scan of skull before treatment. The expanders were implanted after gauze changing and debridement. The scar was excised and wound was covered by expanding scalp. Results All patients had satisfactory results. The flaps survived with excellent appearance and no side effects of nervous system occurred. Conclusions Detailed exam before operation, enough expanded scalp and cooperation with neurosurgeon are the keys of operation success.
Key words: scalp expansion, skull defects, nervous system
头皮部烧伤、烫伤、电击伤后，往往形成瘢痕性秃发，其中相当一部分患者伴有感染，颅骨缺损。此类患者的治疗较为复杂，特别伴有颅骨缺损的患者，伴有感染的瘢痕与硬脑膜粘连紧密，稍有不慎就有可能造成脑脊液漏，使感染波及颅内，如颅骨缺损区位于中线部，则经过矢状窦，使治疗更具风险。我科应用头皮软组织扩张术治疗此类头皮病变共15例，取得了满意的效果。
1临床资料
本组患者15例，10例男性，5例女性，年龄41～55岁。烧伤患者7例，电击伤患者8例，均为头皮瘢痕患者，且伴有感染及颅骨缺损。其中4例颅骨缺损经过中线，3例颅骨缺损位于矢状窦前1/3，1例颅骨缺损位于矢状窦中1/3。病变面积最大24cm×25cm,最小7cm×8cm,扩张器150～500ml，均行一定程度的超量扩张。10例取出扩张器同时行颅骨缺损修补。
2手术方法
2.1 感染头皮瘢痕创面行清创换药后，待感染得到一定的控制，于病变外侧正常头皮帽状腱膜下埋置扩张器，埋置扩张器时切口位于病变与正常头皮交界处，设计时可考虑将扩张器置入知名血管头皮下，对于大面积头皮病变伴有颅骨缺损通过中线的患者，可以确保扩张皮瓣的血供。
2.2 扩张器置入后，常规注入生理盐水，每周1～2次，总注水量为扩张器2～4倍。皮尺测量皮瓣的扩张量，估计能否覆盖病灶。对感染头皮瘢痕继续换药，每周2～3次。行头颅CT及三维CT检查，数据可为颅骨缺损设计修补材料，同时观察过中线颅骨缺损区矢状窦上方软组织厚度，请神经外科会诊共同手术。
2.3 二期手术：取出扩张器，切除病变头皮瘢痕，过颅骨缺损区注意保持硬脑膜完整，如剥离破损需立即修补，通过矢状窦区要特别注意剥离深度，避免大出血。根据情况决定是否同期修补颅骨缺损，转移扩张头皮瓣覆盖创面。
3结果
本组15例患者，其中1例电击伤患者头部扩张器外露2次，经2次清创更换扩张器后，成功完成手术修复。其余14例患者均治疗过程顺利，无脑脊液漏，颅内感染，大出血等严重并发症，效果满意。
4典型病例
某女，41岁，因头皮烧伤后头皮瘢痕并感染及颅骨缺损20年入院。查体：头顶部可见一24cm×25cm巨大头皮瘢痕，局部感染溢脓，瘢痕中心部可扪及一颅骨缺损。外院于两侧颞部，枕部各置入一扩张器，但扩张量不足，且3个扩张器均渗漏(图1)。三维CT示于颅骨缺损位于中线，顶部，6cm×5cm, CT示瘢痕软组织距矢状窦厚度约0.5cm(图2)。局部予清创换药，更换头皮扩张器，颞部更换为100ml,枕部腔内置入2个500ml扩张器。扩张注水后，请神经外科会诊，一同完成头皮瘢痕切除，扩张皮瓣转移术(图3)，术后恢复良好，效果满意(图4)。
5讨论
5.1头皮烧伤，电击伤后，对于头皮瘢痕伴有感染及颅骨缺损的患者治疗比较棘手。目前，有学者应用头皮扩张术修复头皮电损伤并颅骨外露患者，认为应用头皮扩张术因为治疗时间长，不适用于颅骨全层缺损的急性期患者[1]。笔者认为对于颅骨全层缺损但有头皮瘢痕覆盖的病程较长的患者，头皮扩张器仍然适用。对于头皮电击伤伴颅骨外露的患者，由于一般颅骨内板存留，因此可通过换药或钻孔的方法在局部植皮，应用头皮扩张器，即便扩张皮量不足，仍可通过植皮修复创面，为二次扩张创造条件[2]。但对于头皮瘢痕伴颅骨缺损患者，尤其切除瘢痕后矢状窦外露患者，扩张皮瓣必须足够。我们通过术前术后皮尺测量扩张量来确定头皮扩张量。
5.2由于伴有颅骨缺损，头皮瘢痕直接与硬脑膜粘连，在剥离过程中可能造成脑脊液漏，又伴有感染，一旦侵及颅内，可能威胁患者生命。而通过中线部的颅骨缺损部的头皮瘢痕，切除时需更加谨慎。因其下方为矢状窦，该静脉窦由硬脑膜的骨膜层和脑膜层相互分离而形成的腔隙，在腔隙内面衬有内皮细胞。上矢状窦位于颅顶中线，居大脑镰上缘。前起盲孔，后至窦汇，内腔自前向后逐渐增宽。主要接受大脑背外侧面上部和部分内侧面的静脉血。上矢状窦两侧壁上有许多静脉陷窝，蛛网膜绒毛伸入其中。脑脊液通过上述绒毛的再吸收作用而进入静脉窦。因此，上矢状窦是脑皮层静脉和脑脊液回流的必经之路，其壁厚不易塌陷，当损伤时出血凶猛[3]。对于矢状窦前1/3损伤，可行修补，也可结扎，对于中后1/3损伤，则只能行修补，以保持脑皮层静脉和脑脊液回流通畅，否则会引起持续颅内压增高，脑疝形成，危及患者生命。本组典型病例不仅头皮瘢痕面积大，病程长，且颅骨缺损位于矢状窦中1/3。在手术过程中，如果为避免损伤矢状窦，可能切除瘢痕不彻底，局部形成表皮囊肿或皮样囊肿；另一方面，如果为彻底切除缺损区瘢痕，又可能损伤硬脑膜，引起脑脊液漏，甚至损伤矢状窦，引起大出血。笔者采取头面部三维CT及头部CT检查，大致判断颅骨缺损是否经过矢状窦及矢状窦上方软组织厚度。也可采取局部B超，头部MRA，或脑血管造影，进一步判断矢状窦是否通畅。同时请神经外科会诊一同完成手术，以确保患者安全。
5.3对于取出扩张器，切除瘢痕，是否同期进行颅骨缺损修复。有学者认为颅骨缺损创面外露时间长，颅骨修补材料毕竟为异物，担心二期行扩张皮瓣修复手术同时行颅骨修补术后感染，导致手术失败，故而延期颅骨修补术[4]。而有学者于埋置扩张器同时行暴露区肉芽组织游离植皮术，使缺损创面先期愈合，取出扩张器同时修复颅骨缺损[5]。本组病例中，10例取出扩张器同时行颅骨缺损修补，均为其头皮瘢痕感染经换药后得到控制，创面基本愈合，或经表皮游离移植消灭创面。对于经换药感染得到控制，但创面依然存在的患者，笔者认为延期手术较为安全。
5.4总之，头皮瘢痕伴有感染及颅骨缺损的患者的治疗较为复杂，既涉及整形外科，又涉及神经外科，详尽的术前检查，足够量的扩张皮肤，与神经外科的合作，是手术成功的关键。
[参考文献]
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[收稿日期]2008-12-08[修回日期]2009-02-06
编辑/张惠娟
(俞 冰 张智勇 左 峰 雷 华 牛 峰 唐晓军 刘剑锋 马桂)
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