改良前臂皮瓣在舌和口底联合缺损修复中的应用(2)
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1.2.3皮瓣转移修复:将皮瓣经下颌骨下缘之下或下颌骨重建钛板之下转移至口内舌、口底缺损处,理顺方向,大致固定数针后分别吻合动静脉。以9-0号显微外科缝线将移植皮瓣的桡动脉与颈外动脉分支(颌外动脉、舌动脉或甲状腺上动脉)吻合,以12-0号缝线将头静脉、桡静脉分别与颈外静脉或颈内静脉属支吻合。利用前臂皮瓣修复舌体及口底部缺损,并参照残余舌外形重建舌体外形。术后有5例预防性气管切开,其余患者于舌尖栓7号线,以防舌后坠时牵引之用。
2结果
2.1 13例改良前臂皮瓣全部成活良好,成活率100%,再造舌形态良好,舌体较丰满,两侧外形大致对称;运动较灵活自如,舌运动度满意,舌尖能轻易触及上颌中切牙及硬腭前份,开口时舌尖距下颌中切牙切缘的距离为1～2.5cm;患者语音较清晰,能较清晰表达日常语言,与医生交流时基本无障碍;吞咽功能满意,无明显呛咳或吞咽困难。11例患者经过6个月～4年随诊,皮瓣修复效果及生活质量满意,肿瘤无复发,舌体外形仍较满意,皮瓣略收缩,部分患者可见皮瓣逐步粘膜化,但皮瓣上仍有毛发生长。2例患者分别于术后1年、2年复发。
2.2 典型病例:某男,33 岁,右舌侧缘鳞癌(T2N0M0),向周围明显浸润。行舌癌扩大切除,相应牙槽骨切除、骨皮质部分磨除,改良根治性颈淋巴清扫术。改良前臂皮瓣游离移植舌再造、 修复口底缺损。术后皮瓣全部成活,外形较满意,语音较清晰(如图1～4)。
3讨论
舌鳞癌是最常见的口腔癌,手术治疗是舌癌根治性治疗的重要环节,但手术引起的缺损对患者的语言和吞咽等功能都会造成很大的影响。因此舌癌术后同期的组织瓣修复成为同行的共识。但不论选择何种皮瓣修复舌癌术后缺损,所选择皮瓣的体积要能填补舌癌术后的组织缺损,但又不能体积过大或过厚造成臃肿以影响其功能。目前,前臂皮瓣是头颈部缺损修复应用最广的游离瓣,皮瓣的血管走行恒定,制备方便,血管口径大,易于切取与吻合,血管蒂长度能达到手术要求,且供瓣区远离受区, 便于两组人同时操作, 缩短了手术时间。皮瓣色泽、 质地好,厚度、组织量适中,在口腔颌面部软组织缺损修复方面有较广的适应症[1-2]。该皮瓣不仅适合于面部软组织缺损修复[3],尤其适用于舌、口底缺损的再造修复[4]。但笔者在实际临床工作中发现,常规前臂皮瓣修复舌、口底缺损时,其血管蒂尤其是头静脉容易受下颌骨或下颌重建板压迫刺激而导致血栓形成、发生血管危象;或常规前臂皮瓣修复舌、口底缺损时,其血管蒂尤其是头静脉容易受负压的影响而导致血管危象的发生,以上弊端均通过血管危象发生后的二次手术探查所证实。且当口底、颌下组织缺损较多时,常规前臂皮瓣修复舌、口底缺损略显组织量不足[4],关闭伤口时,势必留有较大死腔,增加了伤口感染、皮瓣坏死的几率。经过实践总结,笔者认为改良前臂皮瓣具有以下优点。
3.1皮下结缔组织袖的保留可很好地保护血管蒂、减少血管危象。常规前臂皮瓣的解剖分离血管对血管蒂的机械刺激、对血管自身的营养床的物理性破坏,势必容易导致血管蒂的炎性反应,尤其是血管痉挛、血栓形成。皮下结缔组织袖的保留既避免了血管蒂自身营养床的破坏,又避免了因常规血管蒂的解剖、分离、制备所引起的血管蒂的物理性炎症,利于血管蒂正常行使供血及营养皮瓣的功能。再者,舌癌根治时,许多器官、组织被扩大切除,且往往切除相应牙槽骨、下颌骨舌侧骨皮质,或行相应下颌骨节段性切除并行重建钛板植入,这样口底软组织缺损较大,加之下颌骨或重建钛板周围缺乏肌肉软组织附丽,使得口底经下颌骨至颌下、上颈部通道的软组织床遭到严重破坏。这样常规前臂皮瓣移植后,血管蒂特别是头静脉、桡静脉完全失去软组织床的物理性保护,由于静脉壁较薄、缺乏弹性,抗压性能差,当它们通过下颌骨或重建板下缘时,往往容易受压迫、刺激,导致血液循环障碍而出现血管危象,最终会导致皮瓣坏死。改良前臂皮瓣皮下结缔组织袖的保留为血管蒂提供了极好软组织床及物理性保护,弥补了以上不足,即使在头颈部不能完全制动时皮下结缔组织袖对血管蒂也是极好的物理性保护和缓冲,在很大程度上可以防止血管折叠、受压迫,从而极大地减少了血管危象的可能性。另外,由于常规前臂皮瓣移植就位后,血管蒂直接暴露于受床或死腔中,其周围缺乏软组织床的物理性保护,容易受到术中生理盐水冲洗等不良刺激,更无法与受床缝合以制动或减张,这都增加了血管危象发生的可能性。而改良前臂皮瓣也可以克服上述不足,并可以利用血管吻合口周围的皮下结缔组织袖与受区肌肉软组织缝合数针以减少血管吻合口的张力,大大降低了血管危象发生的几率。本组病例中,移植皮瓣术后颜色一直较红润、温度满意、血供良好;而根据笔者经验,在相同的手术因素、条件下常规前臂皮瓣移植后1～2天内皮瓣颜色发白、温度较周围受床低、血供相对逊色。对比分析各种因素,可能与改良前臂皮瓣皮下结缔组织袖的保留有关。
3.2 皮下结缔组织袖可以填充口底及颌下缺损、消灭死腔、预防感染:舌癌根治术是一种“致残性”治疗,舌癌手术后,组织缺损大,除舌体修复难度大之外,消灭死腔、关闭伤口也存在很大困难。舌体缺损修复的目的就是要恢复舌足够的体积[5]、 外形和一定功能。我们通过改良前臂皮瓣能达到舌体缺损的修复。理想的移植皮瓣还要求能填充或消灭口底术区死腔。常规前臂皮瓣血管蒂部仅为单独解剖分离的桡动静脉、头静脉,组织量很少,填充腔隙的效果差,皮瓣移植就位后,桡动静脉、头静脉则暴露于较大的死腔中,遗留较大死腔难以消灭,这就增加了伤口积血、积液、感染、皮瓣坏死的几率。但改良前臂皮瓣移植后,由于其血管蒂部携带有皮下结缔组织袖,其组织量较大,填充腔隙的效果较好,皮瓣就位后,可以较好地减少甚至消灭死腔,减少积血、积液,极大地减少伤口感染和皮瓣坏死的几率。
3.3 改良前臂皮瓣扩大了前臂皮瓣的适应症:一般认为,只有舌、口底等缺损较小时才考虑用前臂皮瓣[6],缺损较大时考虑用股前外侧皮瓣等其他修复手段。但股前外侧皮瓣等其他修复手段制备过程较复杂,血管解剖变异及皮瓣坏死等风险较大,不易掌握和推广。改良前臂皮瓣的成功应用打破了这一局面,舌、口底等缺损较大时可考虑用改良前臂皮瓣转移修复,避免用难度更大的股前外侧皮瓣等其他修复手段,扩大了前臂皮瓣的适应症。但对T4期舌癌以及原发灶较大的舌体舌根癌,肿瘤切除后组织缺损过大的病例,如舌体缺损超过3/4、舌根肌肉亦明显缺损者,选用改良前臂皮瓣时也要特别慎重,以防皮瓣组织量不够,消灭死腔及关闭伤口困难。 本组病例均为T2、T3期舌癌,肿瘤切除后组织缺损相对较小,术中较好地减少甚至消灭死腔,术后伤口愈合顺利,皮瓣成活良好。
显微外科的发展为舌癌根治术后的同期修复提供了很好的手段和方法,常规前臂皮瓣就是很成功的典型。但笔者认为,如果改良前臂皮瓣能更多更好地应用于修复舌、口底术后缺损,术者将更无后顾之忧,舌癌扩大切除的范围将更大,肿瘤根治的可能性也将更大,舌癌患者治愈几率和其生活质量都将有所提高。改良前臂皮瓣值得推广应用。
[参考文献]
[1]Farace F, Fois V.E.E, Andrea Manconi,et al. Free anterolateral thigh flap versus free forearm flap: Functional results in oral reconstruction [J] ......
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