Nd:YAG激光和CO2点阵激光治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效比较分析(2)
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2.3治疗后护理:A组:治疗后1～2h局部有红斑或者晒斑样改变,属于正常皮肤反应,治疗完成即刻冷敷20～30min ,数小时后红斑可消退,无需特殊护理。治疗后1周内避免治疗区域暴晒;B组:治疗完成后创面外用金霉素眼膏+紫花烧伤膏,每日早晚2次,每次涂药前用棉签清洁创面,将分泌物及残留药物清除,动作轻柔勿损伤创面。注意保持创面干燥勿沾水,以免感染。创面愈合期间,治疗区皮肤表面可有散在小痂皮,不要强行撕脱痂皮,待其自然脱落。治疗后1个月内创面避免暴露于阳光下。
2.4疗效评定
2.4.1根据Dreno [3]提出的ECCA评分标准,由2名医师针对患者照片分别在治疗前、治疗后评分取均值。该评分标准是根据痤疮瘢痕的性质(即a值)及密集程度(即b值)综合评分(见表1),最终瘢痕部位评分为:a值×b值。分值意义:考虑到瘢痕的性质及密集程度,一定程度上定量反映了痤疮瘢痕的严重程度。
2.4.2 安全性及患者的满意度:包括疼痛度,患者治疗时感觉疼痛度以视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)定量测量[4],停工期(从患者治疗开始到患者治疗部位外观恢复接近正常,不影响工作学习为止)及并发症(主要包括痤疮爆发、持久性红斑、水肿、术后感染、术后皮肤干燥/粗糙、炎症后色素沉着等)。
2.5统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计学处理,A组与B组ECCA评分差值比较使用Wilcoxon秩和检验,疼痛度和停工期采用t检验。
3结果
A组患者ECCA评分差值平均为17.4,B组患者ECCA评分差值平均为13.1。两组比较差异有显著意义(P<0.05),见表2; A组平均疼痛度为(4.2±0.3)分,B组平均疼痛度为(1.5±0.2)分,两者相比差异有统计学意义(P<0.05); A组平均停工期为(5.0±0.6)天,B组平均停工期为(1.0±0.5)天,两者相比差异有统计学意义(P<0.05); A组发生各种并发症的比例大于B组(见图1)。两组典型病例照片见图2～4。
4讨论
痤疮后萎缩、凹陷性瘢痕治疗方法很多,如化学剥脱、外科切除、磨削、植皮和皮肤扩张器手术等,但这些方法疗效不甚理想,有严重的副作用,如术后感染、瘢痕加重和色素变化。尤其是亚洲人群,III型或 IV型皮肤居多,色素沉着是其主要的副作用,可持续几个月。激光换肤用于治疗皮肤瘢痕(包括痤疮瘢痕),已经被大多数人所接受,这种激光主要包括剥脱性、非剥脱性及点阵激光。过去认为传统的剥脱性超脉冲CO2激光是治疗痤疮瘢痕的金标准[5],但是创面大、恢复慢,并发症多。周翔等[6]认为cooltouchIII激光是一种较有代表性的非剥脱激光,治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效显著且非常安全,不影响患者日常生活和工作。Walgrave 等[7]认为 CO2点阵激光的疗效和传统超脉冲CO2激光接近,同时减低了并发症风险,点阵CO2激光传统用于痤疮瘢痕和光损伤皮肤的烧灼重建,可以显著改善风险预测;另一方面,非剥脱性装置是更安全的,但有效性较差。剥脱性点阵激光治疗的发展改善了传统剥脱性和非剥脱性装置设备的缺点[8]。
本研究证实了非剥脱激光的疗效不及剥脱性点阵激光,而且所需疗程较长,但安全性比剥脱性点阵激光高,并发症少。点阵激光的疗效与患者皮肤类型,病变情况、治疗能量、治疗密度、覆盖率及治疗后的护理密切相关,尤其是避光情况有很大的影响。
目前,关于痤疮凹陷性瘢痕治疗的疗效评定中,国内文献少见统一的评价指标,主要是靠主观的判断,容易有人为因素干扰。所以选择客观量化的临床评分标准更能得出科学、准确的结果。李波等[9]认为ECCA评分标准较为客观且应用简便,推荐使用。本文使用ECCA评分标准进行疗效对比评价,但该评分标准有一定的局限性,如何将患者疗效的分级(显著、有效、无效等)与评分差值换算目前尚无相关研究报道。
关于点阵激光的并发症国内文献报道较少,国外报道[10]主要有痤疮爆发、单纯疱疹病毒感染、持久性红斑、炎症后色素沉着、皮肤感染、脓疱疹、紫癜等。我们在50例患者中出现痤疮爆发有3例,持久性红斑有10例,平均恢复时间为25天;面部水肿有16例,见于治疗面积较大的患者,一般持续2～4天;术后皮肤干燥有12例;有1例出现感染,可能与其未遵医嘱,伤口湿水及没有外用抗生素软膏有关;有3例患者出现炎症后色素沉着,可能与选择治疗的能量过高及患者术后未注意避光有关,故切忌为了缩短疗程而盲目加大能量操作,以免增加色素沉着的风险。当然,由于病例数有限,尚需总结更多的病例来探究并发症的发生因素。CO2点阵激光治疗时虽然应用了表面麻醉剂,但治疗过程中患者仍有疼痛感,用视觉模拟评分法得分为(4.2±0.3)分,为轻、中度疼痛,停工期主要与治疗后治疗区形成痂皮有关,痂皮脱落平均需要5.6天。这两个因素影响患者选择治疗方案及患者的依从性。
治疗过程中观察到:点阵激光的治疗能量增加并不显著缩短疗程和提高疗效,却增加了并发症的风险。低能量多次治疗在减少并发症的同时,随着治疗次数的增加效果也增加。为了方便统计及对比,本研究两种治疗方法均为每个疗程治疗3次,每次治疗间隔1个月,疗程结束后评分观察疗效。理论上点阵激光光点之间的间距不同可以影响疗效,随访过程中发现光点间距小(即光点密集)者停工期相对要长,且红斑持续的时间要长于光点间距大者。点阵激光在治疗时不同治疗密度、治疗能量、治疗深度对不同病变疗效的影响尚需进一步研究。总之,我们认为CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG激光和KL型10 600nm CO2点阵激光均可用于治疗面部痤疮凹陷性瘢痕,各有优势,患者可以根据各自的需要来选择。CO2点阵激光作为新兴的激光技术,如何提高疗效的同时减少并发症的发生尚需不断摸索总结。
[参考文献]
[1]朱学骏,顾有守,沈丽玉.实用皮肤病性病治疗学[M].2版.北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1998:404.
[2]Yeung CK,Teo LH,Chang HH.Acommunity-based epidemicological study of acne vulgaris in Hong Kong adolescents[J].Acta Derm Venereol,2002,82:104-107.
[3]Dreno B,Khammari A,Orain N,et al.ECCA grading scale: an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology[J]. Dermatology,2007,214:46-51.
[4]吴在德,吴肇汉 ......
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