眼轮匝肌蒂颞区皮瓣修复中面部软组织缺损(2)
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3结果
1例转移至鼻尖部的皮瓣远端出现坏死，经换药后创面愈合，其余皮瓣完全存合。随访4个月～5年，皮瓣与受区色泽接近，形态满意；供区瘢痕不明显，无面神经额支损伤，无眼睑闭合不全，无下睑退缩、外翻等并发症发生。典型病例见图1～4。
4讨论
4.1 手术对眼睑闭合功能的影响：眼轮匝肌为一环形扁肌，位于皮下组织与睑板之间，肌纤维的走行方向是以眼裂为中心，环绕上下睑及睑缘走行。传统上将眼轮匝肌分为眶部、眶隔前部和睑板前部。眶隔前部和睑板前部眼轮匝肌在内眦部分为深浅两头，参与内眦韧带的形成并止于前泪嵴、后泪嵴等部位。对各部位眼轮匝肌功能的认识主要来源于特发性眼肌痉挛的患者，McCord等[1]观察到这些患者只要保留内眦部眼轮匝肌头，切除眶隔前部及眶部或甚至切除睑板前部眼轮匝肌，患者眼睑仍保留正常功能，有正常的瞬目反射及排泪功能，下睑仍能维持正常张力而不会出现位置异常(包括下睑退缩、外翻等)。因此，他们认为内眦部眼轮匝肌主要作用是维持眼睑的正常张力和位置、促使泪液排流及瞬目反射(非自主性)，而内眦部以外的眼轮匝肌上述作用非常少，主要在用力闭眼时起作用(自主性)，并按功能将眼轮匝肌分为眦部和眦外部，眦部即内眦部的眼轮匝肌，眦外部即内眦部以外的眼轮匝肌。Lisa等[2]观察到泪囊鼻腔成形术后或内眦部肿瘤Mohs术后前泪嵴有切口或缺损的患者，由于支配内眦部眼轮匝肌的神经分支遭到破坏，患侧眼睑出现闭合不全。他们随后推断并得出结论：下睑眼轮匝肌不是由面神经颧支单一支配，面神经颊支也起着重要的支配作用，内眦部眼轮匝肌主要由面神经颊支支配，有部分颧支分支参与。本手术切取的是眶隔前部及眶部眼轮匝肌,保留了睑板前部及功能重要的内眦部眼轮匝肌。在下睑外侧，面神经颧支发出细小分支垂直于眼轮匝肌纤维经眼轮匝肌下进入支配眼轮匝肌[2]，手术分离蒂部时可能损伤个别颧支分支，但蒂部分离至眶下孔垂线后一般不再往内侧分离，由于面神经颊支分支走行于下睑内侧进入并支配内眦部眼轮匝肌[2]，所以手术不会损伤颊支分支。因此，从解剖学角度分析，本手术不会因为眼轮匝肌的切取及其个别支配神经分支的损伤而导致眼睑闭合异常及下睑位置异常。另外，我们在关闭切口时将切口下缘残余眼轮匝肌及深层组织用不可吸收缝线悬吊至眶外侧缘骨膜，进一步防止了下睑退缩、外翻的发生。
4.2 该皮瓣的血供探讨：国内外已有许多学者对该皮瓣的血供进行了研究。朱瑞东等[3]解剖研究发现眼轮匝肌血供来自面动脉系统和眶动脉系统的分支，面动脉系统有面动脉、颞浅动脉和眶下动脉，眶动脉系统源于颈内动脉的眼动脉分支，有泪腺动脉、眶上动脉、滑车上动脉和鼻背动脉。此两套动脉系统分别于上下睑相互吻合形成浅部动脉网和深部的动脉弓(上、下睑缘动脉弓和周边动脉弓)，这些动脉弓又发出细小分支营养眼轮匝肌等组织，分支之间又相互吻合形成睑板前后动脉从，为眼轮匝肌蒂皮瓣的存活提供了血运保障。杨彪炳等[4]研究认为眼轮匝肌有多条血管在眼睑内形成动脉网，此动脉网与供应颞区皮肤颞浅动脉分支的额支和颧眶动脉相吻合，颧眶动脉位置较恒定，为该皮瓣的主要营养血管，该皮瓣可被认为是颧眶动脉为蒂的轴型皮瓣。然而,学者们对该皮瓣是否应归属于轴型皮瓣一直存在有争议[4-5]。轴型皮瓣内一般含有知名轴心血管。Kawai等[6]通过动脉灌注研究发现眼轮匝肌内无粗大的营养血管，眼轮匝肌主要靠眼睑深部血管弓相互发出的走行于眼轮匝肌浅深层的垂直交通支营养。我们在多次手术中也均未发现眼轮匝肌内含有粗大的与下睑缘平行的轴心血管 ，所以我们认为该皮瓣应为SMAS为蒂的随意型皮瓣[7]。作为面部SMAS蒂皮瓣，由于其独特的血供皮瓣血运比传统随意皮瓣更为丰富，其长宽比例也远远超过了传统随意皮瓣，有文献报道可达到8∶1[7]，但其仍受到长宽比例的限制，我们有一例皮瓣就因为长宽比例过大出现静脉回流问题而导致远端坏死。如将皮瓣旋转点设定于眶下孔周围，保留眶下动脉对皮瓣的供血，以及将颧眶动脉分支包含于皮瓣远端，可明显增加皮瓣血管网的动脉灌注压，提高皮瓣轴型化程度，进一步提高皮瓣的长宽比例。
4.3 该皮瓣的优缺点：我们认为该皮瓣修复中面部缺损具有以下优点：①手术设计、操作简单，皮瓣切取可在局麻下进行；②颞区部位隐蔽，术后供区瘢痕不明显，对中老年患者甚至可达到消除鱼尾纹的作用；③皮瓣色泽、质地与中面部皮肤一致，受区能达到满意的修复效果；④转移方式灵活，皮瓣蒂部能旋转180°而无血运影响；⑤皮瓣在颞浅筋膜浅面分离，不会损伤面神经额支，不影响内眦部眼轮匝肌及其神经支配，术后不会出现皱额功能异常及眼睑闭合功能异常；⑥皮瓣有一定厚度，具有支撑作用，在下睑或鼻翼全厚缺损中，可仅结合衬里再造而不需移植软骨；⑦能解决鼻尖、鼻翼、眼睑等部位缺损修复组织来源困难的问题。另外，在鼻全厚缺损修复中，我们虽未将其用作鼻衬里，但是我们认为该皮瓣完全可作为鼻衬里，为鼻再造鼻衬里组织来源问题上提供了一种新的途径。该皮瓣的缺点则为：①皮瓣面积有限，不适用于中面部较大皮肤软组织缺损的修复；②皮瓣蒂部一般分离至眶下孔垂线处，如进一步向内侧分离有可能破坏眶下动脉的血供，皮瓣血运难以保证，所以仅用于同侧鼻尖鼻翼缺损的修复。
[参考文献]
[1]McCord CD,Boswell CB,Hester TR.Lateral canthal anchoring[J].Plast Reconstr Surg,2003,112(1):222-237.
[2]DiFrancesco LM,Anjema CM,Codner MA,et al.Evaluation of conventional subciliary incision used in blepharoplasty:preoperative and postoperative videography and electromyography findings[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(2):632-639.
[3]朱瑞东,熊绍虎,王琛.眼轮匝肌蒂皮瓣修复眼睑及睑周组织缺损的解剖学基础[J].实用全科医学,2007,5(3):191-192.
[4]杨彪炳,蔡霞,唐胜建,等 ......
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