头面部巨痣的整形外科治疗
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巨痣是一种病变面积巨大的先天性疾病，不仅严重影响美观，而且有转变为恶性黑色素瘤的可能，甚至发生在儿童时期[1]，因此巨痣的治疗是必要的。头面部巨痣位置暴露，常累及重要器官，创面处理较为复杂，给临床治疗带来极大困难。本科室2007年6月～2010年1月对7例头面部巨痣患者按照头面部解剖学分区分期行巨痣部分切除、全厚皮片移植术，效果显著，现报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组共7例，男性4例，女性3例，年龄最小2.5岁，最大11岁，平均5.5岁；所有头面部巨痣患者均符合诊断标准[1]。部位：耳周3例，头顶及额部1例，面颊部1例，眶周1例，散在多部位1例；面积：最小面积约6cm×7cm，最大面积约20cm×24cm；治疗史：未曾治疗5例，激光治疗1例，化学药物治疗1例；合并症：神经纤维瘤1例，多发脂肪瘤1例，包茎2例；入院时巨痣表面皮肤均无破溃及渗出物。病理：皮内痣5例，混合痣2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前设计：患者入院后积极完善相关术前检查，根据患者巨痣分布部位设计手术分期方案，首先注重对功能及美容要求最严格部位的修复，其次考虑对重要器官影响小、位置较隐蔽的部位。供皮区可选择在上臂内侧、下腹部等与面部皮肤色泽较接近的部位。手术间期一般为3个月～半年。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1巨痣切除：经气管插管全身麻醉完成后，于巨痣边缘向正常皮肤外扩1～2mm切开皮肤至皮下，沿脂肪层表面以电刀切除，电凝止血，完整切除欲去除黑色皮肤斑块，以致继发创面无肉眼可见黑色病变组织残留，以盐水纱布覆盖，保护创面，备植皮。
1.2.2.2取皮及修整：根据继发创面面积大小，于预先设计之供皮区，切取与巨痣切除后继发创面面积相应大小全厚皮片，修整皮片达真皮乳头层，盐水纱布包裹保护皮片，备植皮用。游离供皮区两侧皮下，相向推进后间断缝合皮肤全层。
1.2.2.3皮片移植：将全厚皮片以适当张力固定于巨痣切除术后继发创面，抗生素盐水冲洗皮片下，检查无活动性出血后，以凡士林纱布及抗生素盐水碎纱布覆盖，打包固定。
1.2.3术后处理：术后应用抗炎止血药物对症治疗，流质饮食，减少局部活动。植皮区于术后第8天换药，第12、14天分别拆除缝线。供皮区于术后第3天换药，以后可间隔两天换药一次，适时拆除缝线。拆线后给予预防瘢痕治疗。
1.3 结果：本组所有巨痣患者皮片成活良好，无皮片坏死等严重并发症发生。术后随访3～10个月，植皮区、供皮区无明显瘢痕增生或挛缩，皮肤色泽及弹性与创周正常皮肤较接近，耳朵、鼻、眉毛、眼等五官无牵拉移位，形态明显改善，患者家属及本人对术后效果较为满意。
1.4 典型病例：某患儿，男，3岁。以“头面部皮肤巨大黑色斑块3年余”为代主诉入院。出生时即发现其左面部、左颞部、枕后及颈部片状黑色斑块，随患儿年龄增长面积逐渐增大。入院查体：左面部、左颞部、枕后及颈部可见约20cm×24cm大小黑色皮肤斑块，呈片状，与周围皮肤边界清晰，周围无卫星灶，表面粗糙，明显隆起，与深部组织无粘连，无压痛，质韧，左耳及左面部较对侧明显肥厚畸形，听力无明显受限，全身散在多处指甲盖大小状黑色斑块(图1)。初步诊断：头面部巨痣。
入院后积极完善相关检查，根据解剖学分区合理设计手术方案(图2、3)。在经气管插管全麻下，先后分别以下腹部全厚皮修复左耳前巨痣切除后创面，以背部中厚皮修复左耳后巨痣切除后创面，以左上臂内侧全厚皮修复左耳廓后侧巨痣切除后创面，以右上臂内侧全厚皮修复左耳廓前侧巨痣切除后创面。手术方法同上，手术间隔三个月。术后合理抗炎止血等对症治疗，按时换药，供皮区7～10天拆除缝线，头面部第8天打包换药，第12天拆除缝线，切口愈合良好，皮片成活良好。拆线后3天行综合抗瘢痕治疗。病理回示：混合痣。随访见植皮区瘢痕不明显，色泽及弹性与周围正常皮肤接近，耳廓形态较之前明显改善，听力功能良好，效果满意(图4)。
2讨论
先天性巨痣是一种以痣面积巨大为特征的先天性黑色素痣，其表现为面积巨大，常按皮肤分区特征分布，可累及整个肢体、全头皮、肩部、躯干部等，具有一定的遗传性[2]。发生于头面部的巨痣位置暴露，严重影响美观，给患者心理带来较多的负面影响，降低其自信心。同时，巨痣有恶变可能，其治疗势在必行。其治疗方式报道较多，如激光、化学药物、冷冻等，而手术则是治疗巨痣较为可靠的方法，手术方法有切削法、巨痣切除后皮片移植法、皮肤软组织扩张后扩张皮瓣转移法等[3-4]。我们根据头面部解剖学分区对巨痣分期行巨痣切除术后、全厚皮片移植术，尤其注重对重要器官如耳朵的修复，术后对症治疗，效果满意。
术前根据头面部巨痣分布范围，设计详细的手术方案。首先应考虑美容要求严格或者重要器官部位的手术设计，如面中份、眼周、耳周等，如此可在下一步手术时缓解一期手术皮片挛缩对面部形态、功能的影响，并可对局部进行修整，尽可能改善暴露部位的外观。供皮区则应尽可能选择和植皮区色泽、质地较接近的皮肤，同时供皮区应较为松弛，以便皮片切除后可以较小张力直接缝合，尽可能减少术后瘢痕形成。
有人主张手术开始前以1%的利多卡因配以1: 200 000 U的肾上腺素于黑痣累及区域局部浸润注射以减少出血[5]，个人对此不敢苟同，肾上腺素的止血作用时间过后，反弹性出血可能引起皮下血肿，不利皮片成活。切除巨痣与正常皮肤交界处时，可以沿巨痣边缘外扩约1～2mm，避免散在的痣细胞沿切口生长。所切除全厚皮片应修整至真皮乳头层，边缘应尽可能修整后与继发创面边缘一致，以适当张力缝合于植皮区，以抗生素盐水冲洗皮下，检查无活动性出血后打包固定，打包时盐水碎纱布应散在均匀，以使皮片整齐。一般于术后第8天打包，适时拆除缝线。拆线3天后可以康瑞宝软膏等药物涂抹，或以美皮护等外用，持续3个月至半年，预防瘢痕增生或挛缩，同时避免强烈日晒、接触易染色物质，以免色泽加深。条件允许时，可在日后行磨削等方式改善皮肤外观。
目前，头面部巨痣还没有特效的治疗方式，愈后形态较正常组织存在一定程度的差异，常需要多次的修整使之与正常组织较为接近，而很难完全一致；同时，巨痣累及头面部器官位置差异较大，没有统一的标准来修复，大多需要术者对病人的理解及沟通。因此，对头面部巨痣患者个体化的方案设计及精益求精的医学态度是必须的。限于现有医疗条件，头面部巨痣患者难以恢复自然的和谐，但随着组织工程，如干细胞等的研究深入[6]，相信随着医学技术的进步及各位同仁的努力，巨痣患者会得到一个较为理想的美观。
[参考文献]
[1]王炜. 整形外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社, 1999: 448- 449.
[2]张茂红, 杜庆安, 宗逊. 颜面部先天性巨痣的修复治疗[J]. 中国美容医学, 2006, 15(10): 1171- 1172.
[3]李谆, 李明勇, 于海涛, 等. 金属丝环外固定植皮术治疗面部先天性巨痣[J]. 中国美容医学, 2008, 17(9): 1273- 1275 ......
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