经睑结膜超脉冲激光下睑袋整复术的临床疗效分析
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我院美容中心2005.1～2010.10施行经睑结膜超脉冲激光下睑袋去除术65例，同期行常规经睑结膜下睑袋整形术52例，我们对激光下睑袋整复术手术效果，安全性、并发症等方面作初步分析，改进激光下睑袋整复术手术技巧后疗效提高，报道如下。
1临床资料
激光组：6 5例，男12例，女53例，年龄23～45岁，平均35.1；常规组52例，男15例，女37例，年龄25～40岁，平均36.4岁。
2方法
2.1适应证和禁忌症：两组选择方法相同。适应证：①青、中年单纯脂肪膨出型；②眶脂膨出较重，皱纹不明显或较少；③少数不愿接受外切口的中老年人。禁忌症：①50岁以上，下睑松弛、皱纹较多；②眼部疾病；③其他全身性疾病，如血液系统疾病或出血倾向者。
2.2 手术方法：术前坐位照相，取相同的光线和角度。术前评定下睑眶膈内、中、外三组脂肪疝出情况。
2.3 麻醉：在眼球表面滴2%的卡因数滴，两侧相等；1:100000肾上腺素,2%利多卡因于两下睑相同位置注射麻醉，两侧数量相同。
2.4 常规手术：睑下缘2mm处睑结膜切口，长1.0～1.5mm,切开结膜、结膜下组织，结膜下筋膜，先显露中团脂肪，切除约1/2，电凝止血，同法处理内外侧脂肪团，注意保护内外侧团之间的下斜肌。双侧同。
激光组：顺眼球形状置入金属护睑板，保护板前端插入结膜囊下穹窿，前下方用力，将眼球轻轻向后压，使下睑结膜尽量暴露，脂肪团突出，术者持激光束切割(激光聚焦模式：0.2mm光斑直径，频率20～40次/s，脉冲能量40～60mJ),切开结膜、结膜下组织，解剖、眼科拉钩牵开，显露牵出脂肪囊，切取眶脂肪，激光切割时使用冷肾上腺素盐水棉棒保护组织，切割组织在湿棉棒上进行。如有出血以激光凝固止血。术中反复检查对比双侧内、中、外脂肪团切除后效果，切口自然对合不缝合。
2.5 术后局部加压包扎12h,术后即冰敷20min,3天内冰敷，3天后热敷。
3结果
激光手术组出血少，手术时间、消肿时间也较常规组短，两组差异有统计学意义，见表1。常规组结膜愈合5～7天，平均6天，术后眼袋平复，无见内外翻，无其他不适；激光组结膜愈合时间6～8天，平均6.5天，术后睑袋明显平复，术后6～12月随访，无眼睑内、外翻(如图1～3)，无眼部不适。两组术中及术后并发症情况比较，经χ2检验，见表2。
4 讨论
4.1 手术效果和并发症：比较超脉冲激光与传统手术经结膜入路去除下睑袋的结果，常规手术术中有出血，且会出现止血不彻底而引起球后出血或术区凝血块机化收缩造而造成睑外翻及皮下硬结隆起，影响外观[1]；常规手术术中出血还可能影响对去除眶脂的判断，术后眼眶周围水肿、瘀血较重，影响工作，造成手术者耽心。超脉冲组是利用超脉冲激光快速气化的特点，“激光刀”切割、止血同步进行，术中出血少，手术视野干净，几乎无血，手术时间短，术后恢复快，外观无痕，不引起睑外翻、睑球分离。两组在手术出血量、手术时间、术后消肿时间方面相比较，激光组明显优于常规组，P<0.05，有统计学意义。但如果技术掌握不好的话，超脉冲激光手术也可能出现不良合并症，如术中牵拉痛、术后近期视力模糊、术后眼干涩、畏光和副损伤(如：睑缘灼伤、下睑皮肤损伤等)，发生例数均高于常规组，经统计学处理P<0.05,有统计学意义。
4.2 超脉冲激光手术可能出现的问题分析及对策：应用超脉冲激光经结膜下睑袋去除术，激光束为垂直方向切割气化组织，术中需将眶脂牵出结膜切口缘，同时要用保护板向前下方下压保护眼球，前方拉钩又要保护好眼轮匝肌、睑缘、皮肤，如果保护板向后压迫眼球，同时向外牵拉眶脂囊力量过大时，可能出现明显牵拉痛，甚至可能出现眼心反射，这种情况用熟练、轻柔的手法可以避免；睑缘灼伤与术中显露不良和激光聚焦控制不好有关；笔者体会到：术者和助手术前必须充分认识自己使用的激光机的特点，做好激光术前调试和操作培训，提高准确率，才能避免皮肤、睑缘甚至眼球等的损伤[2-3]。激光在气化脂肪组织时所产生的高温液化物对结膜、角膜有少许刺激[4]，这可能是引起术后畏光、流泪、术后眼干涩的原因，以冷肾上腺盐水棉棒垫在所切割组织下进行切割，既可保护组织、降低局部温度，又可减少高温液化物的刺激，更换棉棒可带走局部高温刺激液化物，减少高温液化物对球、结膜的刺激。本组出现的牵拉痛、术后视力模糊、术后眼干涩、副损伤等大多出现在施行超脉冲激光手术早期，后期操作更熟练后，上述症状明显减少。
4.3 针对眶脂的术前评估和术中评估：对眶脂的术前、术中评估贯穿整个手术过程。术前观察标记内、中、外3团脂肪脱出的情况，并初步估计脂肪去除量，做好术前手术预案，针对不同类型的手术者，讲明手术可能达到的效果，达到个性化设计。术中评估时两侧注射麻醉药量要相等，单侧一般不要超过1.5ml，以免影响术中评估，术中一般先处理中团，再酌情处理内、外脂肪团，对外团如果术前评估无脱出，可不做处理，向下轻压眼球，眶脂膨出量为切除量，取出后以下眶外观均匀平顺为好，术中取出眶脂按内、中、外3团，按部位放置好，以便作为两侧对比和去除量参考，注意需要两侧进行反复比对。
4.4 眶隔脂肪切除和避免负损伤的技巧：眶隔脂肪切除是经结膜入路去下睑袋术的核心问题，需注意三个核心步骤的操作技巧：①结膜囊显露及切开：结膜囊切开时，掌握激光头的手用力要稳而均匀，可根据能量的大小前后调整激光头，可用眼科有齿镊配合牵开，切开结膜囊，避免激光束在同一个部位停留较久，在下斜肌位置最好不要使用激光，以免引起永久性复试[5]，内、中、外脂肪团均可良好显露后，牵出切除；②眶脂显露和血管封闭：先牵出中团脂肪包膜，钳夹好后方包膜，不要将后方包膜完全切断，逐次将偏前方的包膜切开可有利中团脂肪显露，遇到可见血管，均需先行激光封闭，内、外团眶脂均可通过中团显露的窗口寻找到；③气化切除：除结膜外，切开眶脂包膜、眶脂均需将所切组织牵出结膜窗口下垫冷肾上腺盐水棉棒后，再使用激光施行。超脉冲激光手术在眼球保护板、眼科拉钩和湿棉棒之间的狭小范围进行，术者和助手的手法必须轻柔，协调到位，助手需一手持眼球保护板、另一手持眼科拉钩两手稳定性要好，保护眼球、睑缘，配合术者显露好结膜囊和眶脂。
总之，我们认为，随着超脉冲激光祛下睑袋整复术手术技巧的提升，其可能出现的并发症是可以明显减少甚至防止的。
[参考文献]
[1]徐红霞,闫晓辉.下睑袋整形中的审美与术式应用探讨[J].海军总医院学报,2004,17(1):53.
[2]黄泽春,梁志为,晏 丹,等.超脉冲激光在睑袋修复术中的应用[J].中国美容医学,2009,18(9):1257-1259.
[3]李 建,朱萍,左 璐 ......
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