单侧唇裂继发鼻畸形自体肋软骨修复术临床体会(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
2.2.2 病例2：某女，20岁，左侧唇裂继发鼻畸形。术中取左侧8、9肋软骨；双侧鼻翼软骨头部切除；暴露鼻中隔软骨，切取鼻中隔软骨偏曲部分，分离并切段鼻中隔软骨和前鼻棘之间的连接，将鼻中隔软骨置于正中位，缝线固定与上颌骨前鼻棘；松解异常牵拉肌肉；成对肋软骨板条形鼻中隔延伸移植物，肋软骨鼻小柱支撑移植物及双侧鼻翼软骨中间脚固定；鼻尖盖板移植及盾形移植；鼻背处肋软骨盖板移植；左侧梨状孔周围肋软骨植骨。术后石膏外固定及鼻腔碘仿纱条填塞1周，术后10天拆线。术后1月随访，见鼻尖居中，双侧鼻孔基本等大，患者通气障碍较前明显改善(图8)。
3 讨论
鼻部和唇部在胚胎时期系由同一鼻额突发育而成，唇部若有畸形，鼻部也同样会存在畸形。单侧唇裂继发鼻部畸形是唇裂修复术后常见的畸形。一方面是由于鼻部畸形具有独特的病理因素，最早Blair和Brown认为唇裂的鼻部畸形是由于鼻孔里面的皮肤张力和鼻孔外面的皮肤张力不一致所致[1]；后来多数学者认为是唇腭裂的形成造成鼻翼软骨发育不良。郑永生等[2]发现外鼻下端存在鼻翼软骨纤维环和鼻翼软骨肌肉环两个维持鼻孔与鼻下部形态的重要解剖结构，单侧完全性唇裂的患者患侧裂隙边缘的血管发育不健全，导致它所供给的组织没有正常生长的能力[1]，同时单侧唇裂患者这两个环状结构在裂隙处断裂或不全，均会引起唇裂继发鼻畸形。一般来讲，单侧完全性唇裂继发鼻畸形的病理解剖基础主要表现在：鼻翼软骨发育不良、内侧角下沉，鼻中隔软骨弯曲，基底部向健侧偏斜；降鼻肌挛缩变短，止于鼻翼基底的口轮匝肌纤维向外侧牵拉；梨状孔周围相应区域上颌骨骨量不足。其相应的临床表现为：①鼻尖的患侧向下前移位；②鼻小柱的患侧较健侧为短；③患侧的鼻翼既向外侧伸展，又向下方塌陷4 患侧的鼻孔扁平 5 患侧鼻孔底部未完全闭合。因此，在单侧唇裂继发鼻畸形的修复手术中，不仅要考虑对鼻翼软骨的修复，鼻中隔弯曲的矫正，还要进行异常牵拉肌纤维的松解，梨状孔周围的植骨。
对于患侧鼻翼软骨塌陷的修复，有学者认为可以采用单纯的鼻翼软骨缝线悬吊来纠正患侧的畸形，笔者认为缝合本身具有切割的特性，随时间延长可能因对组织的切割作用而降低对软骨的悬吊作用；同时缝线对组织的固定存在一定的张力，随着时间的延长其张力不断减退从而失去其对软骨的悬吊固定作用，导致能观测远期效果不确切。大部分学者在术中采用鼻翼软骨表面分离，暴露且离断患侧内侧脚，并在与健侧相同高度的位置重新固定双侧鼻翼软骨，笔者认为此方法只能适合鼻翼畸形较轻的患者，对于鼻翼畸形较重的患者，由于患侧鼻翼软骨发育较薄，弹性较差，单纯将其鼻翼软骨表面及内侧脚分离还难以达到双侧鼻翼软骨高度一致，因此笔者采用患侧鼻翼软骨彻底游离的方法，即在鼻翼软骨与皮肤及鼻前庭之间彻底分离，并离断鼻翼软骨与侧鼻软骨、鼻中隔前角及梨状孔之间的纤维连接，使鼻翼软骨向前牵拉不自行回缩。重新塑形患侧鼻翼软骨，使双侧鼻翼软骨穹窿部高度一致。此外，笔者认为充分游离患侧鼻翼软骨还能有效的对抗后期瘢痕挛缩所造成的鼻尖后缩和再次塌陷。
单侧唇裂继发鼻畸形患者往往伴有鼻中隔弯曲[3]，因此在术前应检查患者是否存在一侧鼻孔通气障碍，并应常规进行鼻窦CT冠扫，明确患者是骨性鼻中隔偏曲还是软骨性鼻中隔偏曲。对于鼻中隔弯曲的修复，术中需从两鼻翼软骨内侧脚间切开韧带及软骨膜，完整剥离两侧之鼻中隔软骨膜,暴露鼻中隔软骨，将偏曲的鼻中隔软骨切除，可利用鼻中隔软骨作为填充材料。若鼻中隔尾端偏曲明显，则离断鼻中隔尾端与前鼻棘的连接，并将鼻中隔尾端置于正中矢状位后与前鼻棘重新确切固定。
上颌骨的发育程度与唇裂术后继发鼻畸形严重程度直接相关。裂侧上颌骨发育不足并向外侧移位，致使下外侧软骨移位[4]。Sykes等[5]指出，唇裂鼻畸形的产生，既是由于上述原因所致；同时，牙槽突裂的存在，使犁状孔处骨量严重不足。因次，在进行单侧唇裂继发鼻畸形修复手术中，应常规行患侧梨状孔周围植骨。笔者主要采用自体肋软骨充填患侧梨状孔缘，向内下应达到前鼻棘以抬高患侧鼻槛。
有研究表明，唇裂患者存在肌动力平衡失调[6]，裂隙的存在导致鼻中隔降肌挛缩变短甚至缺失，从而使鼻中隔提肌的力量相对加强，以致患侧唇人中及其肌纤维时常向上移位；人中嵴和人中凹不显，均与口轮匝肌附着点异位有关。在一期唇裂修复时口轮匝肌没能完全复位，仍有部分肌肉附着点在患侧鼻底下方两侧，肌肉收缩时把患侧鼻底向两侧牵拉，导致畸形加重。因此术中应彻底松解或打断异常肌纤维，使组织复位，从而改善患侧鼻尖，鼻孔及上唇畸形。
现在鼻整形观念将鼻尖的软骨支架比喻为三脚架支架，并且三脚架结构是大自然中最稳定的结构。根据这种理论，笔者在术中也采用了三脚架理论，利用自体肋软骨做鼻小柱支撑移植物固定在双侧鼻翼软骨内侧脚之间，并与鼻中隔尾端缝合在一起，用来延长和支撑鼻尖；同时采用成对的板条形肋软骨鼻中隔延伸移植物斜行跨过L形支撑的鼻中隔尾侧端与鼻背连接处，进入鼻尖-小叶复合体，从而控制鼻尖的突出度及延长鼻尖。成对的板条形鼻中隔移植物和鼻小柱支撑移植物构成三角形，从而增加了鼻尖的稳定性，保证鼻尖处于正中位。为了增加鼻尖表现点及鼻尖突出度，常常采用鼻尖盖板移植物及盾形移植物。
笔者在术中主要采用自体肋软骨修复鼻畸形，主要考虑自体肋软骨具有足够的强度，能够给鼻尖提供强有力的支撑；同时，自体肋软骨组织量较大，对于唇裂合并鞍鼻的患者可以在术中进行鼻背加高。
鼻畸形矫正后外形的保持十分重要，尤其是鼻软骨矫正术后,虽然通过彻底的分离、可靠的固定将鼻软骨复位到正常位置,但无论是皮肤还是软骨，都有回复的倾向。术后需要一定时间的保持,使之在新位置上愈合。因此在术后需要行鼻孔内碘仿纱条填塞，鼻背石膏外固定。
总之，对于单侧唇裂术后鼻畸形患者进行成功修复治疗的关键在于术前的仔细测量，术中精细操作，以及术者丰富的经验。针对引起鼻畸形的原因，从骨、软骨、软组织等多方面进行矫正，对鼻翼软骨进行松解，重新塑形，悬吊固定，辅以鼻翼基部的复位是矫治单侧唇裂术后鼻畸形的有效方法。
[参考文献]
[1]宋儒耀,柳春明.唇裂与腭裂的修复[M],4版.北京:人民卫生出版社,2003:127,62.
[2]郑永生,陈宗基,陈美云.鼻翼软骨环状结构的研究及其在单侧唇裂鼻畸形矫正术中的应用[J].中华整形烧伤外科杂志,1999,15(4):267-270.
[3]范巨峰,魏永祥,田博文,等.单侧唇裂继发歪鼻畸形的整形外科与耳鼻喉科联合手术治疗[J].中国美容医学,2010,19(6):793-795.
[4]郭家妍,王玉新.单侧唇裂术后继发鼻畸形的影响因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志, 2010,8(5):415-420.
[5]Sykes JM,Senders CW ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2850kb)。