改良兰氏法修复不完全性腭裂手术效果的评价与分析(2)
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参见附件。
2.2频谱分析
2.2.1两组儿童发/i/音时，共振峰值及相互比较见表2～3。两组患儿F1值无统计学差异，F2、F3两组间有显著性差异。
2.2.2 异常共振峰的发现：40例正常儿童发/i/音时，频谱图中无异常共振峰表现，而不完全性腭裂术后患儿中，40例中有11例在1200～1600Hz出现异常共振峰。有的病例在发/a/、/o/、/e/时在低频区也有异常共振峰出现。
2.2.3 F2、F3的弱化和消失：在不完全性腭裂术后患儿中，很多病例在发/a/、/u/、/ü/时，F2、F3经常很弱或消失测不到，两者出现的频率无差异。
3 讨论
3.1语音清晰度：在评分中，笔者采用多人同时听取录音打分的方法，以便尽量减少人为因素造成的误差。根据国内外文献报道教学医院的统计[10-11]，语音清晰的占样本调查人数的比例在提肌重建术[12]能达到89%，反向双Z成形法能达到90%，而本研究在抽查的样本中，兰氏法仍可以达到78.3%，与上述研究结果比较接近。由于影响语音清晰度的因素[13-14]众多，可能有以下几个原因：①调查的样本量偏小，可能会影响实验结果；②腭裂裂开类型的影响也不容忽视，例如有的病例仅仅悬雍垂裂或腭隐裂，软腭发育的长短差异，软腭肌肉运动时肌力的差异等，都会对语音清晰度的恢复产生影响，有学者[15]也认为随着裂型复杂程度的增加，语音清晰度会变差；③患儿所处的生活环境对语音清晰度也有影响。对于那些父母文化程度高、受教育条件好、讲普通话、父母重视不良语音纠正的患儿，其语音清晰度的恢复必然会更好。因此，对腭裂术后语音清晰度结果的认识还需要在更大样本的基础上做更深的对比性研究，方能得出更有说服力的结论。
对于低龄的患儿，减少手术的创伤尤其重要。较小的创伤，较短的时间，较少的出血，将使手术更安全，患儿康复的更快。在众多的腭裂修复术式中，对于兰式手术，则具备上述优点，我们同样可以对腭部肌肉进行必要的解剖复位，为建立腭咽闭合提供条件。兰氏法与其他术式相比，对硬腭前部分离相对较少，裸露骨面少，因此对上颌骨的生长发育影响较小。由于手术简单安全，可以将手术年龄提高到1岁以内，这无疑对语音的发育是有好处的。因此，笔者认为兰式手术具有突出的优点，仍是低龄不完全性腭裂修复的首选方法之一。
3.2频谱分析：不完全性腭裂患者上腭裂隙改变了正常声道的共鸣特性及传输特性，形成了以高鼻音为特征的腭裂音质，并伴有发音器官的代偿性发声位置异常，表现为舌上抬后缩以阻塞腭部裂隙，咽部肌肉收缩，缩小咽腔，下颌前伸等，形成异常的神经肌肉模式。位置异常的调音器官改变了声道的共鸣特征，相应地元音共振峰模式会发生变化。各元音共振峰值各位学者报道[16]差异较大，本实验结果显示患者组与正常儿童相比，F1无明显差异，而F2、F3值则差别较明显。
腭裂术后患者F2低于正常对照组，这也与许多学者报道的结果一致，说明腭裂术后仍有舌后缩的现象存在。即使患者语音清晰度和鼻音指数已经完全正常，舌位仍存在后缩的现象，患者术后发音器官有较大的适应性，能够在新的位置找到正常发音点。F3和软腭下降有关，软腭下降，F3降低，随着下降程度加剧，F3降低程度更明显。F3在腭咽闭合不全的影响下，F3往往降低。特别在腭裂高元音发音时，F3降低特别明显。有人研究认为，F3还与腭咽闭合程度及类型有关。以上结果正好解释腭裂术后的患者与正常儿童比，F3为什么会降低，也能解释在有些患者F2、F3弱化或消失的原因，这在以前相关文献中尚未见到F2、F3弱化和消失的描述。
与同样采用兰氏法[17]及别的术式的学者[16]所做F2、F3值相比，本研究结果较高。F2值普遍研究在2300～2900Hz，而F3值则在2900～3300Hz，不仅如此，甚至异常共振峰也比很多学者所测高，一般认为在1000Hz左右，而本研究在1200～1600Hz。分析可能有以下几个原因：①样本的大小：本研究样本量偏小，筛选标准又较严格，比做同样研究得出的F2、F3值偏高；②与手术年龄有关：F2值反映舌位后缩，F3则表达腭咽闭合功能，本研究患儿与其他学者所做研究患儿手术年龄相比偏小，患者舌位后缩还不明显，而手术后腭咽闭合恢复相比大龄患者又较好，因此F2、F3值偏高；③与裂型有关，本研究均为不完全性腭裂患者，相比完全性腭裂患者，F2、F3值相对偏高。究竟与腭裂裂型有多大关系，尚需要进一步的研究。
总之，本研究从语音评估方面综合评价了兰氏手术修复不完全腭裂对语音的改善情况。结果显示改良兰氏法仍是一种术后语音效果相对较好的术式，而且相对于其他术式避免了较大创伤及复杂的手术操作，特别适用于低龄不完全性腭裂的患儿。
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