连续性血浆滤过吸附治疗百草枯中毒的临床护理
http://www.100md.com
2010年2月1日
 |
| 第1页 |
参见附件(803KB，1页)。
【中图分类号】R446.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0047-01
连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption,CPFA),也称为配对血浆滤过吸附(couple plasma filtration adsorption,CPFA),是指全血先由血浆分离器分离出血浆,被吸附剂吸附(清除炎症介质和细胞因子等中大分子物质)后与血细胞混合,再经过第二个滤器的作用,清除多余的水分和小分子毒素。百草枯(PQ),又名对草快,商品名 克芜踪,人体吸收后可导致 器官功能衰竭,常规治疗效果差,无特效解毒剂,病死率高[1]。我中心自2008年12月至2010年5月共接诊46例百草枯中毒患者采用连续性血浆滤过吸附治疗和护理,取得一定效果,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:2008年12月至2010年5月共46例,其中女28例,男18例,年龄(32±12)岁,均口服中毒,平时体健无器质性疾病。共进行PAP治疗38次,CVVH治疗56次,其中38例患者连续性血浆滤过吸附治疗64次。
1.2 临床表现:所有患者均出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔黏膜溃疡和吞咽困难。咳嗽、咳痰、胸闷、气短39例(87.78%),急性呼吸窘迫综合征(ARDS )5例(10.87%),消化道出血9例(19.57%),急性肾衰竭(ARF)20例(43.78%),急性肝功能衰竭19例(41.34%),早期出现烦躁、昏睡、昏迷12例(26.09%)。
1.3 治疗方法
1.3.1 急救治疗:患者收治后立即行催吐、碳酸氢钠或注射用水洗胃、用活性炭和硫酸镁、20%甘露醇吸附毒物并导泻、保留灌肠等紧急处理;大量使用激素和免疫抑制剂,减轻和抑制肺纤维化,保护肺功能[2];使用思密达等胃粘膜保护剂;使用抗氧化剂如维生素C、维生素E、乙酰半胱氨酸。
1.3.2 连续性血浆滤过吸附治疗:使用德国产B.Braun Diapact CRRT型血滤机,利珠HA全血灌流泵一个,血B.Braun AcuteL型血滤器,B.Braun1.5血浆分离器,HA330吸附器。
1.3.3 连续性血浆滤过吸附管路的连接:示意图[3]
红泵:CRRT血泵 绿泵:CRRT置换液泵浅黄泵:CRRT废液泵黄泵:HA全血泵。
1.3.4 连续性血浆滤过吸附方法:CPFA需要一个血浆分离器、一个吸附柱和一个血液透析滤过器。治疗分为两部分:第一部分是血浆分离和血浆吸附,第二部分是血液透析或血液滤过。患者可通过中心静脉置管建立血管通路。血液先以180～200ml/min的速度进入血浆分离器,分离血浆的速度约为40～50ml/min,经吸附柱吸附清除内毒素和炎症介质后与血细胞混合,再进入血滤器,经血液滤过(或血液透析)清除小分子毒素和多余的水分。置换量3000～4000ml/h, 选择前稀释,置换液用改南京军区总医院配方,治疗时间12～24h/次,治疗次 4～7次/例,根据出血情况选择低分子肝素或枸橼酸抗凝。
2 护理
2.1 心理护理:患者均为一时冲动而口服PQ,患者因突如其来的中毒反应及缺乏相关知识等因素,产生焦虑、紧张情绪。心理复杂,情绪波动 ,有的情绪低落不肯交流,有的自杀未遂变得敏感多疑,严重者拒绝治疗。护士要做好心理疏导平定患者情绪为抢救争取时间,同时做好家属的安抚工作。解释PAP、CRRT治疗在抢救中的重要性,以及成功病例帮助患者建立信心,以利于更好的配合治疗。
2.2 观察病情变化:密切观察意识、瞳孔;持续心电监护、血氧饱和度检测;观察呼吸节律、频率,注意有无发绀、咯血,备好抢救物品及药品。吸氧应严格限制[2],轻中度中毒禁止吸氧,预防加重中毒,重度缺氧明显时PaO2<40mmHg,低浓度、低流量、短时间应用,达到70mmHg即可,禁止使用高压氧。本组1例ARDS行气管插管,呼吸机辅助。观察患者腹胀、黄疸的情况,避免使用对肝脏有损害的药物。对12例昏迷、烦躁不安患者进行肢体约束。采集标本要准确,送检及时。
2.3 对症护理:患者均有不同程度的口腔溃疡要保持口腔清洁做好口腔护理,并喷新净界或敷思密达以预防感染,促进溃疡的愈合。9例消化道出血患者,注意观察大便的颜色、次数和量,出血停止后,选择无渣冷流质;每小时记录尿量及颜色,了解肾功能;保持呼吸道通畅,及时清理呕吐物,必要时吸痰;鼓励患者深呼吸,用力咳嗽,积极进行肺功能锻炼。
2.4 连续性血浆滤过吸附治疗的护理:一旦确诊家属同意后立即在局麻下行股静脉置管。准备好PAP、CVVH治疗所需的用物并预冲好透析器及管路,无肝素治疗前用肝素浸泡透析器。
2.4.1 治疗过程中密切观察:意识、瞳孔、生命体征血压低于90/60 mmHg全预冲上机开始血流量50～80 ml/min后调至180～200 ml/min,治疗中注意血压变化,血容量、过敏和枸橼酸中毒引起的低血压都有头晕、心率加快,应加以区别对因处理,根据医嘱静推地塞米松5～10 mg、及时补充葡萄糖酸钙。
2.4.2 血液净化机的操作和治疗参数的观察:由专人操作,熟悉机器的性能及操作程序,机器报警及时查找原因有效处理,保证机器处于正常运行状态。按医嘱设定各项治疗参数,严密观察,每30min记录,发现异常及时处理。低分子肝素抗凝治疗时监测ACT(活化凝血时间), 枸橼酸抗凝治疗时监测游离Ga+浓度,动脉Ga+游离在1.0mml/L以上,静脉Ga+游离在0.35～0.45mml/L之间。及时调节低分子肝素或枸橼酸剂量,使机体凝血功能延长避免分离器凝血影响治疗效果。治疗中要结合TMP、PV、PBE、PD2、判断分离器、血滤器凝血情况。
3.4.3 整个治疗过程严格无菌操作:治疗前后中心静脉置管及周围皮肤严格消毒无细操作妥善固定,置管侧肢体尽可能减少活动以防置管扭曲滑脱。
3 讨论
百草枯经皮肤、呼吸道、消化道吸收,进入体内产生氧自由基,引起多器官损害,大剂量因多器官功能障碍迅速死亡,小剂量常引起迟发性肺纤维化,最终死于呼吸衰竭[4]。连续性血浆滤过吸附治疗结合了PAP首先进入血浆分离器将血液的有形成份(血细胞、血小板)和血浆分开,有形成份输回患者体内,血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质,吸附后血浆回输至患者体内和CVVH弥散和(或)对流进行溶质交换和水分清除的血液净化模式。共同的优势不仅能迅速清除血液中的百草枯,还能清除胆红素、内毒素,通过对流、吸附机制清除多种炎性介质,改善患者免疫调节功能 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(803KB，1页)。