抢救急腹症合并中毒性休克的体会(附报告118例)
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【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0191-01
笔者在2003年6月至2009年8月期间抢救急腹症合并中毒性休克患者118例，现整理分析如下：
1一般资料
本组患者，男88例，女30例。其中化脓性急性胆道感染5例，占451%；胆囊穿孔3例，占2.54%；胃、十二指肠穿孔23例，占19.5%；阑尾穿孔59例，占50%；肠穿孔及破裂5例，占4.51%；绞窄性肠梗阻19例，占16.2%；输卵管脓肿2例，占1.32%。入院距发病24小时以内者28例；24-72小时者62例；4-5天者15例；5天以上者13例。
2临床表现
(1)脉压小于2.6kpa。(2)发热，体温达39.5℃-41℃，也有体温不升者。(3)心率快，大于120次/分。(4)尿量每小时少于30ml或无尿。(5)神志淡漠，烦躁，嗜睡。(6)面色苍白，肢冷唇绀。(7)呼吸表浅不规则。
3治疗效果
113例治愈占95.76%；5例死亡，占4.2%。(2例在入院后1-2小时死亡，2例在手术进行中死亡，1例死于术后。)
4治疗措施及体会
4.1改善微循环灌注：中毒性休克的特点是起病急，来势凶猛，复杂多变，病死率高，因此，抢救必须争分夺秒。患者入院后我们首要措施是积极扩容，开放有效的静脉通道。补液越快越好，成人在1-2小时内输入碳酸氢钠，糖盐水，右旋糖酐1500-2000ml，其中5%碳酸氢钠4-6ml/kg，以后继续输入电解质为主的液体，并注意纠正酸中毒，待血压回升后，给一次速尿1mg/kg以利尿脱水。关于中毒性休克在输血和输液方面无多大差异，休克早期也不宜大量和快速输血。我们多数输右旋糖酐，以发挥血浆容积作用和降低血液粘滞度及红细胞凝聚作用，达到改善微循环灌注的目的。不管患者有无液体丢失或脱水的临床表现，均用超量快速补液的办法，无一例出现心衰和肺水肿。
4.2强心：由于休克能导致心动受到一定的损害，我们为病情较严重的病例和原有冠心病或风心病等心脏病变的患者采取尽早用强心药，一般在快速输液后给一次毒毛旋花子甙K(成人0.25-0.5mg，小儿001mg/kg)或西地兰(成人0.4-0.8mg，小儿0.02mg/kg)，必要时重复。本组病非但没有心衰，反而心率减慢，脉搏有力。
4.3血管扩张药物的应用：中毒性休克患者体内毛细血管，微静脉被动性扩张，循环淤滞。莨菪类药物能解除微血管痉挛，降低血中儿茶酸铵浓度，活跃或疏通已淤滞的微循环。入院后的急腹症病例，只要诊断有中毒性休克者，首先采用山莨菪碱作抗休克治疗，用药剂量：轻度休克0.5-0.8mg/kg/次，重度1-2 mg/kg/次，静脉或茂菲氏管滴入，间隔15-30分钟一次。一般用药数次后，面唇转红，血压回升，瞳孔散大，末梢循环改善，尿量增加，以后用药改为维持剂量。尿量增加，以后用药改为维持剂量。为了使血压尽快恢复，有少数危重病例，我们将多巴胺20-60mg溶于平衡盐或5%葡萄糖盐水中，静脉滴注，获得良好的效果。多巴胺均有β受体兴奋作用，在小剂量时还具有了肾小管多巴胺受体兴奋作用，可是尿量增加，尿钠量排出增加，肾功能获得改善。
4.4及时根治原发病变：去除病因，根治原发病变是抢救急腹症休克的根本措施，急腹症病例大多需要手术根治，病人入院后，及时正确诊断，拟定治疗方案，密切观察病变，把握好手术时机，采取积极有效的扩容、纠酸、强心、升压、利尿等处理，经观察病情好转，应立即手术。对少数病情加重，只要不处于重度休克，仍然采用边抗休克边手术，以挽救生命，如：男患者，39岁，胆道病变，严重休克状态，给各种综合抢救措施，病情急剧变化，血压下降，体温40.5℃，神志不清，立即剖腹切开胆总管，见喷射状溢出大量脓性胆汁，后又取出结石，血压很快回升。
4.5控制感染：因腹腔感染多树大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌和其他革兰氏杆菌。在未做细菌培养以前，首先几种抗生素联合，待培养后确定菌种，选择高敏药物。
4.6其他药物应用：皮质类固醇治疗中毒性休克有显著的效果，宜大剂量，可达到正常的10-20倍。此外，两种球蛋白、维生素C等药物有解毒、抗感染、增强抵抗力、改善微循环和强心等功效。
本文118例中，手术处理原发病灶113例，有94例入院后休克治疗好转立即手术，结果全部抢救成活：2例胃、十二指肠穿孔均在发病72小时以后入院，生命重危，于2小时内死亡；9例严重中毒性休克 ......
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