135例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的临床观察及护理体会(1)
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【摘要】目的:探讨肝硬化并自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床观察及护理方法。方法:回顾性分析135例肝硬化并SBP的临床观察和护理措施。结果:111例(82.2%)有不同程度发热，腹部症状表现腹胀、腹肌紧张、腹痛、腹泻、腹部压痛或反跳痛等；外周血白细胞数≥10.0×109/L者29例(21.5%)，中性粒细胞>70%者86例(63.0%)；腹水白细胞数>0.5×109/L者61例(45.2%)，多核细胞(PMN)>50%者78例(57.8%)；118例腹水细菌培养，阳性30例，阳性率25.4%。135例患者通过综合治疗及护理配合，治愈40例(29.63%)，好转48例(35.56 %)，无效、恶化或自动出院47例(34.81 %)，其中死亡15例。结论肝硬化合并SBP的临床症状不典型，应加强病情观察及实施有效的护理措施，及时有效应用抗生素治疗, 以提高患者的生存率。
【关键词】肝硬化;自发性细菌性腹膜炎;护理
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455(2010)11-0082-02
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是终末期肝病患者常见的严重并发症，也是导致原有肝病恶化的重要诱因。住院肝硬化患者SBP发病率为8%～30%[1]，早期报道病死率达90%以上。近年来由于高效抗生素的使用，病死率下降至48%～57%[2]。我科2003年6月至2009年6月收治135例失代偿期肝硬化并SBP患者，现现将临床观察及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料:135例肝硬化并SBP病例为我科2003年6月至2009年6月收治398例肝硬化腹水患者，其中并发SBP135例，男95例，女40例，年龄23～75岁，平均年龄47.5岁，病程2-28年，平均l5.6年。肝炎肝硬化115例，酒精性肝硬化12例，原发胆汁性肝硬化3例，原因不明性肝硬化5例。肝硬化符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[3]。
1.2SBP诊断标准参照文献[4]确诊病例：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水检查多形核白细胞数(PMN)≥250个/mm3，血常规白细胞总数或中性粒细胞分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上①～④中符合2条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。
1.3治疗方案：在限制水钠摄入、护肝、补充白蛋白或血浆、利尿、治疗原发病及对症治疗基础上，经验性选用以头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素联合喹诺酮类如左氧氟沙星、氧氟沙星等为主要抗生素，疗程多在7～14d。酌情在补充白蛋白基础上采用腹水排放术，部分严重感染者腹水排放后腹腔内注射泰能0.5g。
1.4疗效判断标准。治愈：临床症状消失或好转，腹水消退，感染控制；好转：临床症状好转，腹水基本消退，腹水常规白细胞及PMN 均降低；无效或恶化：未达到上述标准。
2结果
2.1临床表现：111例(82.2%)有不同程度发热，其中(37.3～38)℃ 64例(47.4%)，≥39.1℃ 9例(6.7%)；腹胀122例(90.4%)，腹痛49例(36.3%)，压痛77例(57.0%)，反跳痛57例(42.2%)，腹泻40例(29.6%)，呃逆8例(5.9%)，黄疸85例(63.0%)，顽固性腹水95例(704%)，休克4例(3.0%)，无明显临床表现4例(3.0%)。
2.2实验室检查：①外周血白细胞计数：>10.0×109/L 29例(215%)，<4.0×109/L 54例(40.0%)；②腹水常规检查：李凡他试验阳性107例(79.3%)，阴性28例(20.7%)， WBC>0.5×109 61例(452%)，<0.10×109 25例(18.5%)，PMN比例>0.50者78例(578%)，PMN比例<0.3者22例(16.3%)；③腹水细菌培养：腹水细菌培养118次，共获细菌30株，阳性率为25.4%。其中大肠埃希菌14株，肺炎克雷伯杆菌4株，阴沟肠杆菌3株，铜绿假单胞菌2株，洛菲不动杆菌2株，粪肠球菌2株，肺炎链球菌2株，表皮葡萄球菌1株。
2.3疗效及转归：135例并发SBP患者，治愈40例(29.63%)，好转48例(35.56%)，无效、恶化或自动出院47例(34.81%)。其中自动出院32例，死亡15例，死亡直接原因：5例死于上消化道出血，4例死于肝肾综合征，3例死于肝性脑病，3例死于感染性休克。
3护理
3.1一般护理:肝硬化并SBP患者卧床休息，不仅增加肝脏血流量，有利于肝病恢复，而且可增加肾钠排泄及利尿作用。大量腹水可取半卧位，以利于呼吸运动。长期卧床者鼓励和协助其经常更换体位，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。做好床边隔离，减少探视，防止交叉感染。
3.2密切观察病情变化:肝硬化患者全身反应低下及大量腹水对炎性介质的稀释作用，SBP起病往往较隐匿，严重的全身症状和腹部症状、体征多不典型，护士应严密观察病情变化。不仅要注意观察生命体征、大小便、腹围等，而且应注意腹部表现如腹胀、腹痛、腹部压痛、反跳痛及肝脏损害、内毒素血症症状如黄疸加深、呃逆等变化。高热患者首选物理降温如温水擦浴或冰袋冷敷，慎用解热剂，并注意体温骤降后有无虚脱现象。
3.3并发症护理:肝硬化并SBP易出现上消化道出血、肝性脑病、感染性休克、肝肾综合症、严重电解质紊乱等严重并发症，而这些并发症是导致患者最终全身多脏器功能衰竭死亡的直接原因。在SBP的基础上出现其他并发症将大大增加死亡的概率[5]。护理人员应密切监测病人生命体征的变化，观察有无呕血、黑便、精神行为异常表现，保持大便通畅。对于限制钠水摄入及使用利尿剂的患者，需正确记录出入量，及时做血常规、血生化及腹水常规检测，掌握电解质、肝肾功能等重要指标的变化，并能结合临床症状做出及时的判断，为早期预防及治疗提供依据。
3.4饮食护理:肝硬化患者因其门静脉高压，食管、胃底及直肠粘膜下层静脉曲张而容易出血，因其免疫功能低下、慢性肝病导致营养不良及脾功能亢进削弱免疫机制等因素，在饮食不当的情况下，细菌通过肠壁进入腹膜，引起腹膜感染而导致SBP发生。护理人员必须做好饮食指导，以低脂、易消化、富含维生素A、C、K，碳水化合物为主，每日供给热量达(1500～2000)卡 ......
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