院前应用重组组织型纤溶酶原激活剂对急性S-T段抬高型心肌梗死患者的疗效分析
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【摘要】目的：评价院前应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，对急性S-T段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的疗效及安全性。方法：选择2007年4月至2011年4月，因严重胸痛呼叫120的急性STEMI患者84例，随即分为试验组42例，对照组42例；前者院前急救中给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，后者常规治疗，两组入院以后即刻行PCI术，收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料，观察PCI术前、术后即刻罪犯血管(cv)的TIMI血流分级，术后6、12 h肌酸激酶同工酶(CK-MB)的改变以及术后30d内的主要不良心脏事件(死亡、新近心肌梗死和顽固性缺血状态)、药物不良反应(出血、血小饭减少)。结果：试验组于院前应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)使PCI前梗死相关动脉(IRA)血流分级提高，与对照组比较，差别有统计学意义(P<0.05)；PCI术后即刻CV的TIMI血流分级、CK-MB值方面治疗组明显优于对照组(P<0.01)；住院期间不良心血管事件(MACE)发生率，试验组低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生严重出血并发症(包括大量出血和颅内出血等)，出血事件发生率试验组较对照组有增多的势但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：院前应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)可改善STEMI患者梗死相关动脉(IRA)的TIMI血流，是安全有效的，其疗效优于常规治疗。
【关键词】急性S-T段抬高型心肌梗死；院前急救；重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)；血管成形术
【中图分类号】R542.22【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0017-02
急性S-T段抬高型心肌梗死(STEMI)发病后再灌注治疗越早预后越好。急诊溶栓及急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是恢复梗死相关血管血运的首选治疗方法，两者相比较，溶栓治疗操作简便，开展时间早(院前溶栓更是显著缩短发病一溶栓的时间)，但是冠状动脉完全再通率低；而PCI治疗虽然再通率高但由于各种无法估计的原因，开始治疗的时间经常有延迟。联合应用院前溶栓、院内急诊介入疗法，可能收到取长补短、相得益彰的作用。我们尝试应用联合疗法治疗STEMI，初步结果总结如下:
1 资料与方法
1.1 病例选择：2007年4月至2011年4月期间，84例因严重胸痛而求助120的患者，符合下述条件：①典型的心肌缺血性胸痛发作持续时间≥30min 但<24h；②心电图检查显示连续2个或2个以上导联sT段抬高，胸部导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV[1]。③无溶栓禁忌症，未并发生心源性休克。随机分为试验组(院前溶栓+PCI)42例和对照组(直接PCI)42例，两组患者的平均年龄、危险因素、 梗死相关动脉(IRA)分布、病变血管支数、患者发病至救护人员到达现场施救时间、现场施救至进入导管室时间差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 给药方法：120救护人员到达现场后，两组患者均嚼服均给予常规治疗。对照组直接由120送入导管室行PCI术，试验组先给予rt-PA 8mg静脉注射，其余42mg于90分钟内静脉滴注完毕。再由120送入导管室行PCI。两组患者术后均常规给予拜阿司匹林300mg/d、第1～3天，100mg/d终生维持，氯吡格雷150mg/d、第1～7天，75mg/d、6 ～1 2个月。低分子肝素5000单位皮下注射，每12小时1次，7～14天。
表1 两组患者的基础临床特征比较(n42)
注：LAD，左前降支；RCA，右冠状动脉；LCX，左回旋支；Killip，Killip泵衰竭分级
1.3 观察指标：观察PCI术前、术后所有病例的临床和冠状动脉造影资料，进行回顾性分析。冠状动脉血流情况以心肌梗死溶栓治疗在临床试验中用冠状动脉造影评价冠状动脉再灌注的标准(TIMI)为依据。
1.5 统计学方法：应用统计软件SPSS16.0数据分析系统对所有数据进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差(x±s)表示，组间对比应用t检验，计数资料应用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基础临床特征比较见表1。
2.2 两组患者PCI术前、术后TIMI血流，有疗效以及安全性比较见表2。由表2可见，试验组于院前应用rt-PA使PCI前IRA血流分级提高[2]，高于对照组；两组患者PCI术后即刻CV的TIMI血流分级、CK-MB值方面治疗组优于对照组，术中慢血流发生率低于对照组，再灌注心律失常低于对照组，但差异无统计学意义。两组患者干预时间接近，住院期间MACE发生率，试验组低于对照组，但差异无统计学意义。两组均未发生大量出血和脑出血现象，未引起Hb的下降。试验组出血不良反应较对照组高，虽差别无统计学意义(P>0.05)，但提示rt-PA与肝素、阿司匹林、氯吡格雷等药合用，可能使出血危险性增加。试验组出血事件4例，对照组3例，未经特殊处理。两组患者术后监测 APTT，试验组术后APTT较对照组延长，压迫止血时间明显延长。但均未增加穿刺点出血和血肿。
表2 两组治疗的有效性和安全性比较(n39)
注：CK-MB，肌酸肌酶同工酶；MACE，主要不良心脏事件; LVEF, 左室射血分数
3 讨论
AMI的主要原因是冠状动脉内血栓形成，使血管急性闭塞，血流中断。治疗的主要目标是早期、迅速、充分持久地开通IRA，缩小梗死面积，防止心室重构，显著改善AMI近期和远期预后[3]。冠状动脉是否完全再通、发病一开始再灌注治疗时间是STEMI 预后的主要决定因素。急诊PCI是STEMI治疗的主要方法[4]。冠脉再通率达90%以上，但患者入院一开始治疗的时间明显延迟。而溶栓疗法实施简便，发病一开始治疗的时间短，虽然院前溶栓进一步缩短了开始治疗的时间，但冠状动脉完全再通率最多只能达到50%。Loubeyre等报道[5]，联合应用院前溶栓、院内介入疗法治疗148例STEMI患者，显示院前溶栓后90min冠脉完全再通率为49%。介入治疗后提高至92%。尽管4例患者并发心源性休克，住院期间总体病死率仅为4.6%。我们以往的研究表明，在心脏内科医生指导下，由120急救医生对SIEMI 患者进行院前溶栓治疗，安全可行，与常规经急诊室再到CCU溶栓相比，显著缩短了发病 一溶栓时间。本研究中，120赶赴现场后，从确诊到开始溶栓，仅用(23.26±3.95 )min，院前溶栓后PCI术前梗死相关血管TIMI2-3级血流再通达69.05%，其中TIMI3级完全再通率为28.57%。院内急诊冠状动脉介入治疗，完全再通率由28.57%提高至92.86%。
本研究84例患者中，试验组出血事件发生率较对照组有增高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05) 。两组均未发生大量出血、脑出血和Pit减少现象，未进行输血治疗。试验组 APTT较对照组延长(P<0 ......
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