颏成形术的稳定性及颏神经功能研究
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【摘要】目的：本项研究的目的是为了探讨颏前伸成形手术技术， 研究颏部位置、形态和稳定性及颏部感觉变化。方法：选择14例成人颏前伸颏成形的病例作为研究对象。 术前、术后拍摄颅颌侧位X光片，随访平均12个月，测量术后颏部软硬组织位置、外形 变化, 检测和询问 神经感觉变化。结果：在截骨平面术后即时颏部平均前移7.2mm 。随访结束时， 颏部的位置 没有变化， 所有病人颏下缘的形状是圆滑的， 随访时神经感觉恢复。结论：颏成形手术时颏神经的游离不影响颏部感觉的恢复，截骨线的后移有利于颏部位置、形态的稳定性。
【关键词】颏成形;小颏畸形;随访
【中图分类号】R783【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0092-01
下颌前部水平截骨颏成形术是1942年由Hofer首先完成，采用口外切口颌下进路。1957年Trauner 和Obwegeser首先描述口内前庭沟进路前移颏部，应用环绕下颌骨固定稳定骨块。在此之后，很多作者描述了颏成型的各种进路、手术方法和固定方法[1]。 但有关颏部暴露的范围 和颏神经的处理，以及是否保留软组织蒂、截骨的位置和固定方法[2-4]等存在争议。本项研究的目的是：1)介绍一种改进的颏成形技术(有关颏部暴露、颏神经的游离、截骨 位置 。2)评价颏前移的长期稳定性、颏部形态 。3)评价术后的长期神经感觉状态。
1 材料与方法
选择14例下颌前部水平截骨颏成形术的成年病人，男6人，女8人作为研究对象，下颌前移术由熟炼的医师完成， 随访6个月至18个月,平均12个月。
1.1 手术方法:(1)取下颌双侧第二前磨牙间的水平切口完全剥离软组织暴露颏部和下颌骨下缘。(2)解剖和游离颏神经。(3)平行于颌平面，截骨线延伸接近角前切迹。(4)用钢板坚固固定， 使下颌骨颏部截骨线有较大面积的接触，中线用1个刚板，两侧用2个钢板形成3点稳定定位固定，并保证下缘圆滑的外形。 软组织精确复位， 切口分两层关闭。
1.2 分析方法:每一病人均拍摄颅颌侧位头影X光片，术前、术后即时和术后6个月至18个月，平均为12个月。做过下颌角(Go)垂直于下颌平面的垂线，再做过颏前点(Pg)垂直于 颌平面(OP)的垂线，测量两垂线间的距离为下颌长度Go-Pg)。 颏下点(Gn)到颌平面(OP)的距离为下颌高度(OP-Gn)。测量硬组织颏前点(Pg)到软组织颏前点(SPg)的距离评价软组织变化。所有测量由同一实验者完成，反复3次，取平均值。
通过对下唇颏神经分部区域检查评价神经感觉，方法：轻触(棉签)和痛觉(针刺)。 在这项研究中，轻触和痛觉的恢复认为感觉神经恢复。
1.3 统计分析:资料为正态分布，应用不成对t检验进行相差检验，小于0.01为有意义。
2 结果
所有病人术后没有发生错位、骨不连和感染。术后即时(T1-T0)病人Pg到Go的距离平均变化为7.2mm±4.0(p<0.01); 随访结束时，病人Pg到Go的距离平均6.7mm±0.4(p<0.01);从Gn到OP的距离平均变化为-2.4mm±2.2(P<0.0001) ，随访结束时，Gn到OP的距离平均变化为-2.8mm±2.4;(P<0.0001) 。
随访结束时，颏前区域的软硬组织变化比例为0.85∶1.0mm。
所有病人都有术后暂时的神经感觉障碍，在随访结束时所有被检查病人的神经感觉均恢复。在这些病人中神经感觉的恢复发生在术后3个月内，被问到的12个病人回答神经功能正常。2个病人失访。
3 讨论
3.1 颏部的暴露的范围和颏神经的处理:颏成形术颏部的暴露范围和颏部的血运存在争议 , Bell和Gallagher主张限制颏下缘的剥离，留有较宽的软组织蒂，避免剥离下缘骨膜, 保证有足够的软组织附着。这与Wolfe和Tessier 相反，他们主张要较宽的骨膜剥离来暴露颏部、下颌骨的下缘和侧缘。 另一些作者认为颏部可做为游离的骨块而移动提倡充分剥离技术[5]。我们主张要较宽的骨膜剥离来暴露颏部、下颌骨的下缘和侧缘,但是要保护舌骨上肌群的血运。
骨膜下剥离时颏神经的处理也存在争议，Hind 和Kent建议截骨时剥离并保护颏神经。Posnick 6等报告广泛的暴露和游离颏神经, 10%病人术后1年内有颏神经的感觉障碍。相反，其他作者主张不须暴露和游离颏神经, 颏神经不能被牵拉，须被骨膜保护。但是，这种技术限制了截骨的深度。Spear & Kassan和Lindquist & Obeid 则反对颏神经的剥离，报告术后颏神经永久性感觉障碍占6%～10%。 我们在手术中充分暴露和游离颏神经, 且游离的越充分术中越不易损伤颏神经。颏神经剥离不充分就不可能获得满意的下颌骨下缘的暴露, 这将影响到截骨的范围和距离、手术的操作和保护颏神经 。
3.2 截骨的设计对长期稳定性和颏部形态的影响:本项研究结果颏部和颏神经的更广泛暴露和剥离使截骨线延伸至角前切迹成为可能。术中可以前伸后退和升高缩短颏部，纠正不对称畸形，并能保护颏神经, 使下颌更为自然圆钝。长的截骨线使前部截骨块和下颌后部有更为适当的比例。
截骨线平行于颌平面则骨的前移不能引起颏部的缩短和下缘的不规律的变化。 Tessier描述了截骨线延长到双侧角前切迹的优点。这种方法能保持下颌骨下缘的圆滑及自然。由于下颌骨下缘的形状，当颏部前移时下颌的宽度是增加的 。
自从颏成形被描述后，有关颏成形后移动的骨块的稳定已有很多论述，有些作者认为术后没有复发，有些作者报告有2%到30%的术后复发[6]。尽管复发有各种情况大多数作者认为是在术后1年以内[6]。本项研究术后随访平均为12个月，通过矢状面和冠状面的头影测量检查骨骼的稳定性。矢状面的复发(T18.7mm,T28.9mm, p0.6579), 没有统计学意义。颏前移后的三点固 定能限制骨快的移动[7,8],防止术后复发,又能保持下颌骨下缘的自然的外形。
参考文献
[1] Rosen HM.Aesthetic guidelines in genioplasty:the role of facial disproportion.Plast Reconstr Surg 1995:463-9
[2] Prescious DS,Armstrong JE,Morais D.Anotomic placement of fixtion devices in genioplasty.Oral Surg 1992:73:2-8
[3] Schow SR,Stein SM,Cardenas L ......
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