(牡丹江医学院红旗医院 黑龙江牡丹江 157011)

    【摘要】由患者本人或其家属、委托人对入院时医生所采集的既往史、个人史、家族史记录的真实性进行审签。从而加强医患交流、沟通，保证病历真实性、提高病案质量。进而避免因采集病史有误而导致纠纷发生，保障医疗质量和医疗安全。

    【关键词】病历；患方；审签

    【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)06-0015-01

    病案不仅具有重要的医学价值、社会价值和科研价值，也是医疗保险单位进行理赔、法律单位、医疗事故鉴定的主要依据之一^[1]。而医务人员是病案的“制造者”，其行为直接影响到病案的质量，病史直接反映病案的可信度。病史采集部分包括既往史、个人史、家族史等内容，也是卫生部颁发《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》中明确的医疗机构可以为申请医人复印或复制的12种客观住院病历资料中部分资料。因此，如何提高病历的真实性、规范性和有效性，增强医院举证的能力，保证医疗质量和医疗安全，采集病史部分是一个值得研究的方向。

    1 错误产生原因

    病史资料采集的准确及时与全面性，是建立完善医疗病历的基础，也是医务人员对患者疾病进行正确诊治的必要条件 ......