腹部卒中误诊为左卵巢囊肿破裂出血一例
(廊坊红十字霸州开发区医院妇产科 065700)
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)06-0409-01
1 病例摘要
患者 女 23岁，住院号 11823，已婚、农民。孕1产1。因下腹疼痛伴头晕、肛门坠胀感10小时，于2009年11月26日下午5:40分入院。询问病史：病人入院前一天晚上同床后出现持续性下腹隐痛，疼痛逐渐加重并波及整个下腹部，无放射痛，伴头晕和肛门憋坠感，无恶心、呕吐，无发冷、发热及其他不适。既往月经周期规律，16岁初潮，30天来潮一次，持续4～6天，量中等，无痛经。末次月经为2009年9月10日，22岁结婚，23岁孕足月剖宫分娩一男婴，平时身体健康，无高血压、结核、肿瘤病史。
入院后查体：体温37.80C，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg.发育正常，营养中等，皮肤、睑结膜、口唇略苍白，无出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率108次/分，律齐，腹部稍膨隆，肝脾未触及，下腹部压痛、反跳痛，轻度肌紧张，未触及明显包块，移动性浊音弱阳性。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅；分泌物正常；宫颈光滑举痛及摇摆痛均明显，阴道后穹窿饱满，有触痛；宫体前倾位，正常大小无明显触痛；左附件区增厚触诊不满意，右附件区未触及明显包块及肿物。B超检查：子宫正常大小，右附件区偏强回声包块4.3×3.6cm，边界欠清，形态欠规则。左卵巢囊性增大5.9×4.3cm。盆腹腔内可见游离液性暗区，中等积液。实验室检查：尿妊娠实验阴性。血RBC3.10×10.12/L；Hb90g/L，WBC13.5×10.9/L，出血时间2分，凝血时间3分，血型 B型 。行后穹窿穿刺，抽出2ml不凝固血性液体。临床诊断：(1)卵巢囊肿破裂出血；(2)继发贫血。于2009年11月26日19时在局麻下行剖腹探查术。术中见子宫正常大小，右输卵管、卵巢完整，无破裂处及出血点，左侧卵巢囊肿约5×6cm大小，右输卵管正常，腹腔内血性液体约500ml，积血块约200ml，清理盆腔积血，行左卵巢囊肿剥除术，生理盐水1500ml反复冲洗盆腔直至冲洗液清亮，观察30min未见出血，逐层关闭腹腔。术后给予止血药及抗生素，5天痊愈出院。术后诊断为：(1)腹部卒中；(2)左卵巢囊肿；(3)继发性贫血。
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2 讨论
自发性腹腔内出血即腹部卒中诊断困难，病死率高。是临床医生较少见的危重急腹症，[1]据文献记载，[2]腹部卒中首先由Barber于1909年报道，国内于1956年陆鸿钟报道了第一例，这是一种以急性腹痛和腹腔内出血为主要征象的急腹症，是腹腔内血管自发性破裂引起的急腹症，又名腹部中风。它系由于腹腔内动脉的薄弱区破裂所致，可能与下列因素有关:(1)与高血压及动脉硬化有关。动脉硬化时，血管壁的正常结构遭致损伤，并可伴有夹层动脉瘤形成，当血压或腹压骤然升高时破裂，即可造成出血。(2)与肠系膜血管先天或发育性缺陷有关。正常的动脉壁弹性好，不可能发生破裂。动脉必须先有结构上的异常，再加上血流阻力改变，方能造成此种非外伤性自发性破裂，因此推想动脉壁可能有先天性缺陷，故年轻女性偶尔也能发生动脉的自发性破裂，如本例病人不能排除肠系膜血管先天缺陷。(3)与妊娠、内分泌有关。据文献报道，腹部卒中的女性病人常见于妊娠期与产褥期，可能与内分泌有关。(4)与盆腔炎症特别是输卵管炎症有关。盆腔炎时，结媂组织中炎症的改变使血管壁变脆，通透性性增加，腹腔内可出现含大量红细胞的血性渗出液严重时累及系膜血管可发生腹腔内大出血,本病例体温高37.8OC,WBC 13.5×109L，故不排除盆腔炎症所致。(5)全身性细菌感染、真菌性动脉瘤、多发性动脉周围炎、血友病等也可能是腹部卒中的原因。临床表现主要是腹痛和失血引起的症状。主要表现三个特点：(1)约39.8%～50%的患者有高血压及动脉硬化；(2)因缺乏特异性临床征象，术前误诊率高；(3)术中约有40%患者未发现活动性出血。[3]本例患者具有内脏血管破裂出血的特点，符合腹部卒中的诊断标准。术中未能找的破裂血管并不意味着手术的失败，清除血块，生理盐水冲洗并放置引流管，术后严密观察，以便早发现出血仍是有效的治疗措施。
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本病例有以下特点：(1)年轻育龄妇女，于月经前出现急性腹痛，伴头晕及肛门憋坠感。(2)查体特点：血压偏低90/60mmHg，脉搏快108次/分，轻度贫血貌，腹部稍膨隆，下腹有压痛，腹部有移动性浊音。妇科检查有盆腔腹膜刺激征，子宫不大，左附件区明显增厚，右附件未触及明显异常。(3)超声检查证实腹腔内有游离液体，左卵巢囊肿；(4)尿妊娠实验阴性。(5)后穹窿穿刺抽出不凝血性液体。根据病史、体征、超声等辅助检查首先考虑左卵巢囊肿破裂出血。考虑有腹腔内出血，剖腹探查是有必要的。虽未找到明显出血部位，将盆腔积血吸出，卵巢囊肿剥除，大量盐水冲洗盆腔直至冲洗液色清亮。此病人在术中未找到出血部位，应放置盆腔引流以观察是否存在继续出血。本例误诊的主要原因是对该病缺乏认识，所幸手术及时，术后严密监护和再出血的预防，抗生素与止血药的应用等都是治疗成功的重要措施。本病例提示我们：在医疗实践中再遇到腹腔内出血的病人，在无明确的原因可以解释的情况下，应想到“腹部卒中”的可能。
参考文献
[1] 方先业 邹艳云 中华现代外科杂志 2009 6(8)
[2] 乐杰 冯丽华 张树荣 妇产科临床教学查房病案精选 人民卫生出版社 2003.7 246—248
[3] 吴凌云 腹部卒中 普外临床. 1990 5. 340, http://www.100md.com(史博宏 信力静)
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)06-0409-01
1 病例摘要
患者 女 23岁，住院号 11823，已婚、农民。孕1产1。因下腹疼痛伴头晕、肛门坠胀感10小时，于2009年11月26日下午5:40分入院。询问病史：病人入院前一天晚上同床后出现持续性下腹隐痛，疼痛逐渐加重并波及整个下腹部，无放射痛，伴头晕和肛门憋坠感，无恶心、呕吐，无发冷、发热及其他不适。既往月经周期规律，16岁初潮，30天来潮一次，持续4～6天，量中等，无痛经。末次月经为2009年9月10日，22岁结婚，23岁孕足月剖宫分娩一男婴，平时身体健康，无高血压、结核、肿瘤病史。
入院后查体：体温37.80C，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg.发育正常，营养中等，皮肤、睑结膜、口唇略苍白，无出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率108次/分，律齐，腹部稍膨隆，肝脾未触及，下腹部压痛、反跳痛，轻度肌紧张，未触及明显包块，移动性浊音弱阳性。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅；分泌物正常；宫颈光滑举痛及摇摆痛均明显，阴道后穹窿饱满，有触痛；宫体前倾位，正常大小无明显触痛；左附件区增厚触诊不满意，右附件区未触及明显包块及肿物。B超检查：子宫正常大小，右附件区偏强回声包块4.3×3.6cm，边界欠清，形态欠规则。左卵巢囊性增大5.9×4.3cm。盆腹腔内可见游离液性暗区，中等积液。实验室检查：尿妊娠实验阴性。血RBC3.10×10.12/L；Hb90g/L，WBC13.5×10.9/L，出血时间2分，凝血时间3分，血型 B型 。行后穹窿穿刺，抽出2ml不凝固血性液体。临床诊断：(1)卵巢囊肿破裂出血；(2)继发贫血。于2009年11月26日19时在局麻下行剖腹探查术。术中见子宫正常大小，右输卵管、卵巢完整，无破裂处及出血点，左侧卵巢囊肿约5×6cm大小，右输卵管正常，腹腔内血性液体约500ml，积血块约200ml，清理盆腔积血，行左卵巢囊肿剥除术，生理盐水1500ml反复冲洗盆腔直至冲洗液清亮，观察30min未见出血，逐层关闭腹腔。术后给予止血药及抗生素，5天痊愈出院。术后诊断为：(1)腹部卒中；(2)左卵巢囊肿；(3)继发性贫血。
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2 讨论
自发性腹腔内出血即腹部卒中诊断困难，病死率高。是临床医生较少见的危重急腹症，[1]据文献记载，[2]腹部卒中首先由Barber于1909年报道，国内于1956年陆鸿钟报道了第一例，这是一种以急性腹痛和腹腔内出血为主要征象的急腹症，是腹腔内血管自发性破裂引起的急腹症，又名腹部中风。它系由于腹腔内动脉的薄弱区破裂所致，可能与下列因素有关:(1)与高血压及动脉硬化有关。动脉硬化时，血管壁的正常结构遭致损伤，并可伴有夹层动脉瘤形成，当血压或腹压骤然升高时破裂，即可造成出血。(2)与肠系膜血管先天或发育性缺陷有关。正常的动脉壁弹性好，不可能发生破裂。动脉必须先有结构上的异常，再加上血流阻力改变，方能造成此种非外伤性自发性破裂，因此推想动脉壁可能有先天性缺陷，故年轻女性偶尔也能发生动脉的自发性破裂，如本例病人不能排除肠系膜血管先天缺陷。(3)与妊娠、内分泌有关。据文献报道，腹部卒中的女性病人常见于妊娠期与产褥期，可能与内分泌有关。(4)与盆腔炎症特别是输卵管炎症有关。盆腔炎时，结媂组织中炎症的改变使血管壁变脆，通透性性增加，腹腔内可出现含大量红细胞的血性渗出液严重时累及系膜血管可发生腹腔内大出血,本病例体温高37.8OC,WBC 13.5×109L，故不排除盆腔炎症所致。(5)全身性细菌感染、真菌性动脉瘤、多发性动脉周围炎、血友病等也可能是腹部卒中的原因。临床表现主要是腹痛和失血引起的症状。主要表现三个特点：(1)约39.8%～50%的患者有高血压及动脉硬化；(2)因缺乏特异性临床征象，术前误诊率高；(3)术中约有40%患者未发现活动性出血。[3]本例患者具有内脏血管破裂出血的特点，符合腹部卒中的诊断标准。术中未能找的破裂血管并不意味着手术的失败，清除血块，生理盐水冲洗并放置引流管，术后严密观察，以便早发现出血仍是有效的治疗措施。
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本病例有以下特点：(1)年轻育龄妇女，于月经前出现急性腹痛，伴头晕及肛门憋坠感。(2)查体特点：血压偏低90/60mmHg，脉搏快108次/分，轻度贫血貌，腹部稍膨隆，下腹有压痛，腹部有移动性浊音。妇科检查有盆腔腹膜刺激征，子宫不大，左附件区明显增厚，右附件未触及明显异常。(3)超声检查证实腹腔内有游离液体，左卵巢囊肿；(4)尿妊娠实验阴性。(5)后穹窿穿刺抽出不凝血性液体。根据病史、体征、超声等辅助检查首先考虑左卵巢囊肿破裂出血。考虑有腹腔内出血，剖腹探查是有必要的。虽未找到明显出血部位，将盆腔积血吸出，卵巢囊肿剥除，大量盐水冲洗盆腔直至冲洗液色清亮。此病人在术中未找到出血部位，应放置盆腔引流以观察是否存在继续出血。本例误诊的主要原因是对该病缺乏认识，所幸手术及时，术后严密监护和再出血的预防，抗生素与止血药的应用等都是治疗成功的重要措施。本病例提示我们：在医疗实践中再遇到腹腔内出血的病人，在无明确的原因可以解释的情况下，应想到“腹部卒中”的可能。
参考文献
[1] 方先业 邹艳云 中华现代外科杂志 2009 6(8)
[2] 乐杰 冯丽华 张树荣 妇产科临床教学查房病案精选 人民卫生出版社 2003.7 246—248
[3] 吴凌云 腹部卒中 普外临床. 1990 5. 340, http://www.100md.com(史博宏 信力静)