改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合修复手指末端斜行缺损的临床研究
【摘要】目的:设计改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合治疗手指末端斜行缺损的手术方法。方法:对11例手指末端斜行缺损的患者 ,于创面近端设计改良的矩形推移皮瓣，包含同侧指固有动脉，在屈肌腱腱鞘上方锐性分离，创面的远端做单侧V-Y推移皮瓣形成指尖，组合皮瓣共同覆盖手指末端斜形创面。结果:11例皮瓣完全存活，恢复指端长度和指腹的饱满度，恢复了保护性感觉，精细触觉。结论:改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合修复手指末端斜行缺损，操作简单，安全有效的恢复手指末节的形态和功能。
【关键词】指;外科皮瓣;显微外科
【中图分类号】R658【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0407-01
随着工业的发展，手指末端的机器损伤日益增多，在我们的华北地区，电锯伤，冲床伤，折弯机伤往往导致手指末端组织的不规则损失，其中以指端组织的斜行损失常见。严重影响手指的美观及功能。伤者多为青年工人，对手外伤的修复的要求更高。兼顾这些社会人文因素，手外科的工作思路也随之向精细化，人性化的方向发展。手指指端的组织的斜行缺损，临床应用的传统方法有很多。局部掌侧推移皮瓣，逆行岛状皮瓣，邻指皮瓣[1]，远位带蒂皮瓣[2]，游离皮瓣[3]等。这些方法均保留的手指的长度和功能。本文探讨针对指端斜行的组织缺损，因地制宜的设计出改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合一期修复的可行性。
, 百拇医药
1 临床资料与手术方法
1.1 临床资料:本组11例 13指，男7例，女4例；年龄17～41岁，平均24.8岁。8例电锯伤，2例冲床伤，1例折弯机伤。拇指6例，食指4例，中指3例。指端皮肤缺损区0.8～1.5cm。
1.2 手术方法:指神经麻醉下，用或不用止血带，清创后，取创面近端侧中线(以指远近两横纹顶点连线为准)切口，沿指腹中线做另一纵切口，包含同侧指固有动脉，在屈肌腱腱鞘上方锐性分离，由远而近，掀起皮瓣至拇指近节的近1/3，食指，中指至中节近1/3。创面的远端做单侧V-Y推移皮瓣形成指尖，组合皮瓣共同覆盖手指末端。伤端指骨修整光滑，并较背侧皮或指甲短0.1～0.2cm，将皮瓣向远推进0.5～1.0cm，平均0.6cm，适当屈指，由指端向近侧间断缝合， 进出针尽量靠近皮缘，以免缝到神经血管束，针距稍大。2周后拆线。
1.3 临床结果:11例指伤口甲级愈合。术后3-5日即可在保护下行手指末节的屈伸功能锻炼。并逐步加大屈伸活动的范围。术后随访3个月以上，手指末节屈伸功能完全恢复。残端指腹两点辨别觉3～9mm与 健指相仿，指腹饱满，外形美观。
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1.4 典型病例
例1 患者，男，18岁，(1)右手拇指末节指端缺损；(2)右手食指近位指间关节开放性损伤：1)伸肌腱损伤；2)近位指间关节骨质缺损；3)近位指间关节桡侧软组织缺损。急症在臂丛麻醉下行清创肌腱修复，拇指改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合修复，食指局部转移组合皮瓣修复术。术后约一周行手指屈伸锻炼。右手拇指末节指甲远1/3以远软组织斜行缺失，创面不规则，尺侧部分较多，大小约1cm×2cm。皮瓣推移1cm。皮瓣成活良好。术后4个月随访，外观饱满，瘢痕不明显，两点辨别觉 4mm，关节主被动活动度接近正常。
2 讨论
2.1 有关皮瓣及手术的几个问题:推移皮瓣的解剖学基础为指掌侧皮肤有很多垂直的纤维与腱鞘及骨相连，限制皮肤的滑动，以利捏握物件，垂直纤维的切断使皮肤向远侧推进成为可能。指间神经和指间动脉形成神经血管束，位于屈指肌腱鞘两侧的浅筋膜层内。此外，指背侧有来自桡神经、尺神经的感觉支以及指背动脉和丰富的侧支循环，切开时应避免损伤，最好能配带 手术放大镜。至于静脉，指背和指掌面均有较为恒定的梯形静脉系统。故采用指侧中线切口，屈指肌腱鞘膜浅层锐性分离，不会造成皮瓣和手指感觉或血运的障碍[4]。
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适应症为皮肤缺损在1.5cm以内的指端斜行缺损。它和传统的手掌侧推移皮瓣的不同在于，由于和侧方V-Y的组合，V-Y有效的覆盖了指端的缺损，这样以来就相应减少了推移皮瓣的切取和推移长度。手术的关键在于充分的游离和切取手指游离缘，对和V-Y皮瓣结合处，只进行切开以达到V-Y推移的目的即可，这样可保护V-Y皮瓣的血运，又可完成对单侧掌侧皮瓣的推进。
2.2 本手术的优点及不足
(1)切取简单，方便，安全皮瓣的供区和受区均在统一手指，指根麻醉下即可完成。改良后的矩形皮瓣包括单侧的指固有动脉，顺行推移组织，避免了皮瓣术后血管危象的发生。安全可靠。急诊门诊手术均可完成。
(2)指端的形态，感觉修复好，尽早恢复手指的功能由于同为一处的皮肤组织，且神经组织未受到破坏，在保留的手指末节长度的同时，保持了指腹饱满圆润的外形，皮肤耐磨性好，两点辨别觉良好，精细触觉良好。术后3-5日即可行手指的取伸锻炼。
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(3)病人的生理心理负面影响小创伤小于带蒂旋转皮瓣，远处带蒂皮瓣，游离移植皮瓣，避免的对损伤手指以外组织的破坏，患者易于接受，也更容易建立恢复手指形态及功能的信心。
(4)良好的经济效益一次手术即能解决治疗的全部问题，住院时间短，费用低。
参考文献
[1] 黄粹业，马世钱，张梁军，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析.中华显微外科杂志，2006，29：221-222
[2] 郭解军.外科皮瓣在手外伤急诊修复中的临床应用.中华显微外科杂志，2006，29：144-146
[3] 谢杨，陈锦生，郑佳坤，等.趾侧腹皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2003，26:151-152
[4] 丁自海，赵东升.见丁自海主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993.12, http://www.100md.com(隆卫华 韩焕长 刘会欣 张峰)
【关键词】指;外科皮瓣;显微外科
【中图分类号】R658【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0407-01
随着工业的发展，手指末端的机器损伤日益增多，在我们的华北地区，电锯伤，冲床伤，折弯机伤往往导致手指末端组织的不规则损失，其中以指端组织的斜行损失常见。严重影响手指的美观及功能。伤者多为青年工人，对手外伤的修复的要求更高。兼顾这些社会人文因素，手外科的工作思路也随之向精细化，人性化的方向发展。手指指端的组织的斜行缺损，临床应用的传统方法有很多。局部掌侧推移皮瓣，逆行岛状皮瓣，邻指皮瓣[1]，远位带蒂皮瓣[2]，游离皮瓣[3]等。这些方法均保留的手指的长度和功能。本文探讨针对指端斜行的组织缺损，因地制宜的设计出改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合一期修复的可行性。
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1 临床资料与手术方法
1.1 临床资料:本组11例 13指，男7例，女4例；年龄17～41岁，平均24.8岁。8例电锯伤，2例冲床伤，1例折弯机伤。拇指6例，食指4例，中指3例。指端皮肤缺损区0.8～1.5cm。
1.2 手术方法:指神经麻醉下，用或不用止血带，清创后，取创面近端侧中线(以指远近两横纹顶点连线为准)切口，沿指腹中线做另一纵切口，包含同侧指固有动脉，在屈肌腱腱鞘上方锐性分离，由远而近，掀起皮瓣至拇指近节的近1/3，食指，中指至中节近1/3。创面的远端做单侧V-Y推移皮瓣形成指尖，组合皮瓣共同覆盖手指末端。伤端指骨修整光滑，并较背侧皮或指甲短0.1～0.2cm，将皮瓣向远推进0.5～1.0cm，平均0.6cm，适当屈指，由指端向近侧间断缝合， 进出针尽量靠近皮缘，以免缝到神经血管束，针距稍大。2周后拆线。
1.3 临床结果:11例指伤口甲级愈合。术后3-5日即可在保护下行手指末节的屈伸功能锻炼。并逐步加大屈伸活动的范围。术后随访3个月以上，手指末节屈伸功能完全恢复。残端指腹两点辨别觉3～9mm与 健指相仿，指腹饱满，外形美观。
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1.4 典型病例
例1 患者，男，18岁，(1)右手拇指末节指端缺损；(2)右手食指近位指间关节开放性损伤：1)伸肌腱损伤；2)近位指间关节骨质缺损；3)近位指间关节桡侧软组织缺损。急症在臂丛麻醉下行清创肌腱修复，拇指改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合修复，食指局部转移组合皮瓣修复术。术后约一周行手指屈伸锻炼。右手拇指末节指甲远1/3以远软组织斜行缺失，创面不规则，尺侧部分较多，大小约1cm×2cm。皮瓣推移1cm。皮瓣成活良好。术后4个月随访，外观饱满，瘢痕不明显，两点辨别觉 4mm，关节主被动活动度接近正常。
2 讨论
2.1 有关皮瓣及手术的几个问题:推移皮瓣的解剖学基础为指掌侧皮肤有很多垂直的纤维与腱鞘及骨相连，限制皮肤的滑动，以利捏握物件，垂直纤维的切断使皮肤向远侧推进成为可能。指间神经和指间动脉形成神经血管束，位于屈指肌腱鞘两侧的浅筋膜层内。此外，指背侧有来自桡神经、尺神经的感觉支以及指背动脉和丰富的侧支循环，切开时应避免损伤，最好能配带 手术放大镜。至于静脉，指背和指掌面均有较为恒定的梯形静脉系统。故采用指侧中线切口，屈指肌腱鞘膜浅层锐性分离，不会造成皮瓣和手指感觉或血运的障碍[4]。
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适应症为皮肤缺损在1.5cm以内的指端斜行缺损。它和传统的手掌侧推移皮瓣的不同在于，由于和侧方V-Y的组合，V-Y有效的覆盖了指端的缺损，这样以来就相应减少了推移皮瓣的切取和推移长度。手术的关键在于充分的游离和切取手指游离缘，对和V-Y皮瓣结合处，只进行切开以达到V-Y推移的目的即可，这样可保护V-Y皮瓣的血运，又可完成对单侧掌侧皮瓣的推进。
2.2 本手术的优点及不足
(1)切取简单，方便，安全皮瓣的供区和受区均在统一手指，指根麻醉下即可完成。改良后的矩形皮瓣包括单侧的指固有动脉，顺行推移组织，避免了皮瓣术后血管危象的发生。安全可靠。急诊门诊手术均可完成。
(2)指端的形态，感觉修复好，尽早恢复手指的功能由于同为一处的皮肤组织，且神经组织未受到破坏，在保留的手指末节长度的同时，保持了指腹饱满圆润的外形，皮肤耐磨性好，两点辨别觉良好，精细触觉良好。术后3-5日即可行手指的取伸锻炼。
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(3)病人的生理心理负面影响小创伤小于带蒂旋转皮瓣，远处带蒂皮瓣，游离移植皮瓣，避免的对损伤手指以外组织的破坏，患者易于接受，也更容易建立恢复手指形态及功能的信心。
(4)良好的经济效益一次手术即能解决治疗的全部问题，住院时间短，费用低。
参考文献
[1] 黄粹业，马世钱，张梁军，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析.中华显微外科杂志，2006，29：221-222
[2] 郭解军.外科皮瓣在手外伤急诊修复中的临床应用.中华显微外科杂志，2006，29：144-146
[3] 谢杨，陈锦生，郑佳坤，等.趾侧腹皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2003，26:151-152
[4] 丁自海，赵东升.见丁自海主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993.12, http://www.100md.com(隆卫华 韩焕长 刘会欣 张峰)