拇指旋转撕脱性离断伤再植方法的探讨
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【关键词】手指; 再植术; 拇指; 旋转撕脱伤
【中图分类号】R658.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0414-02
拇指在手部功能中占50%左右，一旦失去将丧失其对指等重要功能。拇指旋转撕脱性离断是一种特殊类型的断指，由于伤情复杂。拇指的血管、神经、肌腱被长段撕脱。清创后常有很长的组织缺损，修复困难。即使勉强再植，成活率较低，随着显微外科技术的发展，该类断指已不再被列为再植禁忌症。拇指旋转撕脱离断伤再植手术复杂，国内外均有报告，再植成活率主要决定于损伤程度和血管吻合技术，拇指功能恢复主要是术后神经和肌腱功能恢复。我院于2004年5月至2010年4月，应用指神经血管移位和自体小静脉移植及指动脉直接吻合的方法修复指动脉，采用环指浅屈肌腱和桡侧腕长伸肌腱移位的方法修复拇指屈、伸指肌腱，行拇指旋转撕脱性离断再植16例，成活14例，2例失败，成活的拇指功能较为满意，并且保留了示指固有伸肌腱的功能。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组16例16个拇指，男10例，女6例，年龄20～54岁，平均32.4岁，致伤原因及损伤情况：机器绞伤11例，压炸伤5例，离断部位：指间关节离断而皮肤于基底撕脱5例，近节指骨基底7例，掌指关节4例。局部情况：血管神经自近端抽出2～6cm不等，拇长伸、屈肌腱自肌腱和肌腹联合处撕出(图1；3)。
1.2 手术方法:5例采用示指尺侧血管神经束移位，3例采用示指桡侧血管神经束移位，3例采用环指桡侧血管神经束移位，2例采用拇指主要动脉直接吻合，3例采用前臂静脉移植桥接动脉。全部病例均采用环指指浅屈肌腱和拇长屈肌腱缝合，桡侧腕长伸肌腱和拇长伸肌腱缝合恢复拇指的屈、伸功能。
2 结果
本组16例16指，成活14指，坏死2指，成活率87.5%，所有成活病例均获6个月～3年随访，除2例术后出现血管危象的再植指外形萎小外，再植指外形均佳，指甲生长良好，指端感觉均在S3以上，两点辨别觉4～12mm，拇指对指、对掌及外展功能正常，部分病例能完成捏握精细动作。而邻指血供、感觉及环指屈伸活动功能未受影响，桡侧腕长伸肌腱修复拇长伸肌腱后伸腕功能良好，保留了示指固有伸肌腱示指功能无影响。病人日常生活完全自理，大部分恢复了原有工作(图2；4)。
3 讨论
3.1 本组病例均采用桡侧腕长伸肌腱修复拇长伸肌腱的方法，对拇指旋转撕脱伤离断进行再植修复拇指伸指功能。拇指旋转性撕脱性离断指的血管、神经及肌腱常有不等程度的损伤、抽出部分难以利用，而清创后又遗有较长距离的缺损，修复较为困难。近年来，许多学者采用示指尺侧血管神经束，替代拇指的血管神经，示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱代拇长屈肌腱的方法施行再植，获得了成功[1]。但是，示指固有伸肌腱由于它的特定功能和在生活中具有重要的作用，破坏了该肌腱，给人们工作和生活带来不便[2]。示指固有伸肌腱与指总伸肌腱之深面至示指掌骨小头处与指总伸肌腱合并，止于示指2～3节指骨背面，作用为伸示指。当示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，该肌腱缺失后示指的伸指由2～5指指总伸肌腱共同完成，示指就失去了独立的伸指功能。不能与拇指完成各种协调作用和语言功能，因此，应当保留示指固有伸肌腱的完整性。而且拇长伸肌腱从肌腹处抽出，有足够的长度可与桡侧腕长伸肌腱的缝合，为保留示指固有伸肌腱功能，我们采用桡侧腕长伸肌腱与拇长伸肌腱缝合重建伸拇功能。
桡侧腕长伸肌腱与桡侧腕短伸肌共同构成桡侧伸腕作用，而将桡侧腕长伸肌腱移位替代拇长伸肌腱不影响桡侧伸腕功能。同时，由于拇长伸肌腱从肌腹处抽出，其肌腱长度完全可以与桡侧腕长伸肌腱缝合，并在腕部肌腱缝合后可减少肌腱的粘连，有利于再植拇指的伸指功能的恢复。采用环指指浅屈肌腱和拇长屈肌腱缝合修复拇指的屈指功能。
3.2 拇指旋转撕脱离断伤再植血管修复方法选择。拇指旋转撕脱离断伤如损伤平面近掌指关节、指体相对完整无组织挫灭均应积极再植，拇指再植成活以后无论外观及功能均优于足趾移植；如坏死亦可行足趾移植。指间关节离断指体由于血管损伤严重，再植成功率低，本组2例失败，后期均行部分指再造术。
拇指旋转撕脱离断伤的再植手术较为复杂，需有丰富显微外科经验的医师主刀。由于示指指动脉转位简便，我院多采用示指指动脉血管转位修复拇指尺侧指动脉。如果拇指主要动脉及示指指动脉未损伤，局部无明显淤血，可采用此方法。术前应有完整的手术计划并作转位肌腱和血管检查。对于血管转位供指应作Allen’s试验，判断是否有血管损伤，以防供指坏死。示指桡侧指动脉细小，术前可能已损伤，使用前应考虑，建议考虑采用其他方法。环指桡侧指动脉不易损伤，口径较粗，可转位血管蒂长，可与浅屈肌腱及指神经同时转位，适用与多数拇指旋转撕脱离断伤[3]。转位时需注意皮下隧道是否宽松、无卡压，转位血管无扭转、折角。本组5例采用示指尺侧血管神经束移位，3例采用示指桡侧血管神经束移位，3例采用环指桡侧血管神经束移位。拇指主要动脉位置深、操作不便，可选用口径相匹配的自体小静脉血管移植修复，我院较少采用血管移植修复拇指指动脉。我们也有3例采用直接吻合拇指指动脉再植拇指旋转离断伤获得成功。拇指指动脉血管损伤较重，血管吻接平面远离离断平面较为安全。如拇指于掌指关节旋转撕脱离断，可在近指间关节处吻合动脉。指背静脉可直接修复或邻近血管转位[4]。作者认为无论采用何种血管处理方法，都不能姑息切除已损伤的手指血管，以防血管内膜损伤造成血栓形成使再植手术失败。
三种血管吻合方法各有其优缺点，应根据血管损伤程度灵活应用。指神经血管移位有切取方便，血管条件好，吻合口少的优点，但是有修复血管缺损长度短且牺牲一条指动脉的缺点。自体小静脉移植适用于血管损伤严重缺损较大的病例，但有吻合口多，动静脉血管吻合口不匹配，易形成血栓的缺点。指动脉直接吻合是最简便的修复的方法，但只能适用于血管损伤小缺损少的病例。
3.3 拇指旋转撕脱离断伤指神经修复以环指桡侧指神经转位较佳，可带入指神经背侧支同时修复双侧拇指指神经。示指指神经转位操作简单，本组11例采用此方法修复。也可以采用正中神经残端提升修复拇指尺侧指神经[5]。本组5例病人应用这种方法修复指神经。再植拇指指腹两点辨别觉可恢复至4～6mm。
由于再植拇指的肌腱和神经均采用其他指，故术后早期即应做感觉和运动功能的再训练。再植后拇指短缩、虎口相对狭窄需带虎口支具以防虎口挛缩。必要时可行虎口加深及开大。因此，再植成活后要耐心指导患者进行早期功能锻炼，提高患者的主观能动性，积极配合，使锻炼持之以恒，以达到预期效果。
参考文献
[1] 张全荣，施海峰，陆征峰，等. 改良拇指旋转撕脱性离断伤的再 植，中华显微外科杂志，2006，29：113
[2] 薛丁山，薛万金. 拇指旋转撕脱性断指得改良再植 ......
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