全髋关节置换翻修术后的康复护理(2)
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1.2.2 康复护理:在常规护理的情况下，对于康复组根据患者的具体情况分别采取如下的康复治疗：
1.2.2.1 术后次日即鼓励患者做患肢踝关节背屈和跖屈活动与臀肌、股四头肌等的等长收缩训练，以促进肌力恢复、手术部位肿胀消退及预防深静脉血栓形成。根据患者的手术情况不同，对患肢采取不同的位置预防髋关节脱位，前方或侧方切口者，患肢保持髋外展40～50°和轻度内旋位，可用垫枕外侧沙袋垫起，将患肢置于软枕上，使髋屈30°，膝屈40～50°；后方切口入路者，患肢保持髋外展45°及轻度外旋位，用垫枕内侧沙袋垫起，髋屈应< 30°。负压引流拔除、X 线检查证实人工关节良好后可允许患者做床上髋、膝关节屈伸练习及外展髋关节活动，并逐渐由起初的被动运动向主动加辅助运动过渡，到完全主动运动，但应避免做直腿抬高练习，以免髋臼承受过高压力，不利于髋臼假体的骨组织生长。术后同时做髋外展练习，使臀中肌肌力得到加强。如果患者仅置换了髋臼的聚乙烯内衬，或者只是对失败的髋关节表面置换术进行返修，可按常规处理〖4〗。
1.2.2.2 根据翻修假体的固定方式和手术中的具体情况(如是否劈开股骨等) 来决定下床及负重的时间。骨水泥固定且无大转子截骨者,术后2～3 周可扶双拐下地,不负重活动,2 个月后可部分负重,至弃拐完全负重活动。但若采取了大转子截骨者,则应在3 个月后X 线复查证实情况良好,再改为单拐,患肢负重活动。非骨水泥者则需较长时间的床上肌力训练,尤其是髋外展肌肌力训练加主动关节功能训练。2～3 个月后扶双拐下地不负重活动,6 个月后可弃拐负重活动。
1.3 评定方法:对61 例RTHR 患者的患髋术后1个月、术后3个月和术后6个月时功能状况分别采用Harris 髋关节功能评分〖5〗进行评定。对患者术后的患侧髋关节脱位及患者术后患肢的深静脉血栓发生的情况进行调查分析。其中深静脉血栓发生以患肢出现肿胀或疼痛，B超证实患肢有深静脉栓塞者才确定为深静脉栓塞。
1.4 统计学分析:对术后两组的Harris评分采取了CHISS统计软件进行了统计分析。P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的患髋术后1个月、术后3个月和术后6个月时功能状况、患侧髋关节脱位及患肢的深静脉血栓发生的情况见表2。
表2 两组患者术后的情况
3 讨论
3.1 髋关节置换翻修术后康复护理有利于提高患者患髋的功能恢复。全髋关节置换翻修术比初次髋关节置换手术难度更大、更为复杂,患者的骨质、软组织条件差,大部分患者存在不同程度的骨缺损,需要进行自体或异体骨移植手术,并发症的发生率也明显增加，包括脱位、骨折、神经损伤和感染等。因此，较多的患者及医务工作者对于术后的康复护理感到恐惧，害怕弄不好不但没有提高患者的髋关节的功能，反而还增加患者的并发症的发生，尤其是髋关节的脱位。因而对患者术后仅采取常规手术的护理，而未根据患者的病情采取不同的康复护理，导致患者术后的功能差。我们认为这类患者的术后康复显得尤为重要，该类患者手术对关节周围的组织损伤伤较大,术后功能康复的实施和成功,是患髋关节活动功能康复的重要环节。通过我们的随机对照试验来看，康复护理患者的术后髋关节功能明显好于常规护理组。在术后1个月时两组间还没有显著的差异，可在术后3个月及术后6个月时就有显著的差异。在第一个月时没有显著差异是因为该类手术对患者关节周围组织的损伤都较重，康复恢复也需要一定的时间。康复训练的关键是恢复关节活动度,增加肌力,特别是髋外展肌肌力的增强,具有增加患髋协调性、减少并发症的作用。康复训练必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则,康复人员必须了解手术的详细情况。康复训练程序除参照初次人工髋关节置换后康复训练的一般方法外,必须根据翻修手术方法的不同,制订与所选用的手术技术相适应的康复训练程序。康复的手段与方法必须因人而异,并及时作适当的调整,目的在于促进患者恢复体力、增加肌力、改善有效关节活动度、减少术后并发症的发生、提高日常生活动作的协调性,使患髋关节功能尽快恢复,达到手术目的,有效提高生活质量。
3.2 髋关节置换翻修术后康复护理有利于减少患者术后深静脉血栓的发生。人工关节置换的早期的一个主要并发症是深静脉血栓形成。初次人工关节置换术后的深静脉血栓的发生率都高47.1%〖6〗。而深静脉血栓的发生同性别、年龄以及深静脉血栓史有明确的相关性〖7〗，因此，髋关节置换翻修患者术后更易发生深静脉血栓。这是因为该类患者往往较初次置换的病人的年龄大，同时手术较初次手术大，手术损伤和刺激均较初次手术大。研究发现术前、术后的功能锻炼有利于预防术后深静脉血栓的发生〖8〗。本试验的两组病例的深静脉血栓的发生率有明显的差异，也说明了康复锻炼有利于预防深静脉血栓的发生。对于髋关节脱位的问题，也是患者及许多医务工作者担心的问题，髋关节翻修术后易于脱位，这是一个不容忽视的问题。也是康复护理没能得到很好开展的一个原因。我们认为只要掌握正确的方法及适当的防护方法是完全能够防止脱位的。本研究中仅有1例患者术后因为自行翻身不小心而引起了脱位，其余患者均未发生脱位。也说明了正确的康复训练并不会增加髋关节脱位的发生。
参考文献
[1] Fielden JM, Scott S， Horne JG. An investigation of patient satisfaction following discharge after total hip replacement surgery. Orthop Nurs， 2003， 22:429-443
[2] 方汉萍,杜杏利,郭风劲,许涛.全髋关节置换术后不同时间开始康复训练的效果研究.中华护理杂志,2006,41(1):16-19
[3] Delisa JA，ed. Rehabilitation medicine：principles and practice. 3rd ed.New York:Lippincott Williams &Wilkins,1998.677-693
[4] 杜明奎,杨传铎,邢更彦,匡正达,姜川. 全髋关节置换术后的康复治疗研究.中国临床康复,2002,6(14):2051-2052 ......
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