踇趾腓侧\第二趾胫侧单叶或分叶皮瓣治疗手指软组织缺损(2)
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2 结果
32例皮瓣均成活，其中1例皮瓣术中因动、静脉错接发生血管危象，经重新调整吻合后，皮瓣存活；1例皮瓣术后发生伤口感染，经积极换药、全身应用抗生素等综合治疗后愈合。随访3～12个月，足部供区创面一期愈合，无磨损、溃疡，外形及功能均恢复良好。受区皮瓣不臃肿、指体饱满、外形逼真、两点辨别觉为6mm～10mm，各关节主、被动屈伸功能基本正常。
3 典型病例
患者 女，33岁，因左示中环指铡草机切伤后致指体不全离断4h入院。检查：左示中环指分别在中节中远段离断，仅背侧皮肤及伸肌腱相连。示中环指中节掌侧分别有一1.2cm×2.0cm、2.0cm×5.2cm、1.4cm×1.0cm皮肤呈索条状碎裂伴缺损，碎裂组织不成形。指深、浅肌腱断裂，两侧指固有动脉、神经断裂伴缺损，中、末节指骨骨折伴缺损(图1、2)。清创并髂骨移植后，骨折行克氏针内固定，修复示中环指指深屈肌腱。环指指背筋膜瓣修复，中指踇趾腓侧皮瓣修复，示指第二趾胫侧皮瓣修复(图3、4)，足部创面游离植皮。术中踇趾腓侧趾背动脉远、近端分别与中指尺侧指固有动脉两端吻合。示指桡侧指固有动脉血管移植后，第二趾胫侧趾背动脉近端与示指尺侧指固有动脉近端吻合，趾背静脉、神经分别与指神经、静脉吻合。术后示中环指及皮瓣、足部皮片均顺利存活，伤口一期愈合，示指皮瓣轻度臃肿，中环指皮瓣外形满意(图5、6)。
4 讨论
4.1 应用解剖:第一跖背动脉在趾蹼处发出二条趾背动脉，即一条踇趾腓侧趾背动脉、一条第二趾胫侧趾背动脉。踇趾腓侧趾背动脉供应踇趾趾背及趾甲区组织，包括由第 一跖背动脉在跖趾关节发出的跖背动脉皮支和踇趾腓侧趾底动脉在行程中发出的多条皮支〖4、5〗。第二趾甲床及其周围组织的血供与踇趾相近似〖6〗。任意一条趾背动脉均可作为皮瓣的供血动脉，切取时可包括趾甲及部分趾腹皮肤。
4.2 手术适应证：踇趾腓侧、第二趾胫侧单叶皮瓣，主要用于单个手指中、末节腹侧或背侧中小面积的软组织缺损，用于岛状(带蒂)皮瓣修复困难者。根据组织缺损的面积可选用踇趾腓侧或第二趾胫侧单叶皮瓣；第一跖背-趾背动脉系统血管蒂短，分叶皮瓣主要适用于相邻两指中、近节掌、背侧软组织缺损；多个手指的软组织缺损，根据组织缺损的实际情况，灵活应用单叶或分叶皮瓣。
4.3 皮瓣切取时需注意以下问题：(1)游离皮瓣抗感染力弱，应严格掌握手术时机及适应证；(2)修复中等面积的创面，可将趾体一侧的趾底固有动脉、神经带入皮瓣内，与受区的指固有动脉、神经端端吻合，增加皮瓣的血供和修复范围；(3)强调皮瓣的皮下组织不宜携带过多，仅将动、静脉和神经包括在皮瓣内即可，否则皮瓣移位到受区后，血管蒂往往较臃肿〖2〗,以致皮瓣不能完全覆盖创面，血管蒂外露。为了避免出现类似问题，术前设计皮瓣时，可将皮瓣蒂部设计成慧尾或水滴状，以增加皮瓣蒂部的容积，防止蒂部卡压及组织外露。
4.4 皮瓣的优缺点。优点：(1)趾背动脉解剖位置恒定、表浅，易于寻找、解剖和吻合等显微外科操作〖7〗；(2)皮瓣内有腓深神经发出的趾背神经分布，皮瓣携带感觉；(3)足趾背侧静脉丰富，皮瓣静脉回流通畅；(4)皮瓣与手部皮肤、质地相近，修复后皮肤颜色、光泽度与受区相同；(5)皮瓣位置隐蔽，不处于负重区，切取后不损伤足部的功能，且供区容易修复；(6)修复中、近节掌侧组织缺损时，可形成串联皮瓣，既增加指体的血供，又增加皮瓣的回流渠道，减轻皮瓣的肿胀；(7) 对于多手指的软组织缺损，通过吻合一侧的指动脉(指总动脉)，达到同时修复两指或多指(双侧分叶皮瓣)组织缺损的目的；(8)可一次性修复皮肤、肌腱、甲床缺损, 达到了缺什么、取什么, 缺多少、取多少的理想境界。缺点是皮瓣血管蒂短，修复多指指端缺损时，需形成多个单叶皮瓣， 增加血管吻合口，延长手术时间；另外，皮瓣的修复范围有限，影响皮瓣的广泛开展。
参考文献
[1] 吴高臣, 周广良, 刘新益, 等. 游离第二趾胫侧皮瓣修复手指软组织缺损425例临床分析. 中华手外科杂志, 2010, 26: 252
[2] 王晓峰, 李基民, 薛建波, 等. 第二足趾胫侧皮瓣治疗手指软组织缺损的临床分析. 中华手外科杂志, 2010, 26: 283
[3] 杨柳春, 刘斌, 杨裕坤. 踇趾背皮瓣在手指背电烧伤中的临床应用〖J〗. 中华手外科杂志, 2006, 22: 212
[4] 丁自海, 王增涛 ......
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