1例肾活检高危患者术后大出血的急救与护理(1)
【关键词】肾活检；出血；栓塞；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0187-01
肾穿刺活组织检查(简称肾活检)是诊断肾脏实质疾病和选择治疗方案不可缺少的手段之一。随着肾活检操作，引导技术和护理方法的不断改进，肾活检的成功率和取材合格率明显提高，肾活检出血并发症的发生率明显降低，严重出血并发症(需栓塞或手术止血)发生率更低，仅为1%[1]。尽管如此，作为一种有创伤性操作，肾活检术后肉眼血尿，血肿等并发症仍无法完全避免，且严重出血的并发症仍有发生，现将1例高危肾活检术后大出血的急救及护理报告如下：
1 病例介绍
患者，男，21岁，因“浮肿，血压伴血肌酐升高3月” 于2011年3月17日入院，入院查体：体温 36.5℃，心率 94次/分，呼吸 19次/分，血压 165/110mmHg，双睑及双下肢轻度浮肿，腹水征阳性，尿量400-500 ml/d，双肾B超LK/RK 130/126mm，结构清晰。实验室检查：HB 6.6 g/dl, PLT 5.7万/mm3, BUN 111.9 mg/dl，Scr 11.74mg/dl，K+ 5.7mmol/L，出凝血功能正常。入院后给予控制血压，连续性肾脏替代治疗(CRRT)后，HB 8.0 g/dl， PLT 7.7万/mm3, K+ 4.5 mmol/L，出凝血功能正常。于 3月28日局麻B超引导下行肾活检术,手术过程顺利，当日术后解尿为淡黄色澄清。3月29日10:05患者主诉左下腹胀痛不适，体检左下腹压痛，无反跳痛。实验室检查：HB 8.8g/dl，PLT 5.6万/mm3，K+ 6.13mmol/L，出凝血功能正常。当日行床边无肝素连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗8小时， 20:30解鲜红色肉眼血尿100mL，腰部持续性剧烈疼痛，床边B超示未见明显血肿，给予止痛，止血治疗。随后间断解出鲜红色粘稠血尿共约700mL。患者心率增快，达140次/分，血压下降，达100/60 mmHg，主诉剧烈的腹痛，立即建立静脉通道，扩容，查血常规HB 8.6 g/dl，床边B超提示左肾体积增大，结构不清，膀胱内见一直径约14cm血凝块，立即给予红细胞悬液4单位，留置导尿管，导尿管引流不畅，间断引流出血性液体及血凝块，予急诊介入治疗，予凝胶海绵阻塞血管止血，穿刺点用无菌纱块加弹力胶布固定。术后复查HB 5.3g/dl，给予持续膀胱冲洗。介入术后第一天HB 6.1 g/dl，血生化示K+6.8mmol/L，行床边无肝素持续血液净化治疗。3月31日床边B超示左肾较前缩小，肾盂无扩张，膀胱内见较多低密度影。经留置导尿管负压抽吸，间断抽出暗红色血块，持续膀胱冲洗尿色转清，B超示膀胱内低回声影基本消失，予4月2日拔除导尿管，痊愈出院。
, 百拇医药
2 护理
2.1 急救护理
2.1.1 全面评估病情：当班护士迅速判断病情，立即做好抢救准备。安置家属及同病房的病人，配合医生诊断治疗，予氧气吸入，氧流量4L/min～6 L/min。
2.1.2 迅速建立双管静脉输液通道：及时使用18号留置针建立双管静脉输液通道，成功后先连接抽血针头，予抽血化验。再连接输液管快速输入低分子右旋糖酐，尽快扩容，增加组织灌注量。尽快输入红细胞悬液，迅速纠正低血容量性休克。
2.1.3 密切观察病情变化：立即连接心电监护，监测病人血压,脉搏，呼吸，体温，尿量，尿色。15 min～30 min测血压1次。密切观察病人的面色，意识，指端温度。
2.1.4 疼痛护理：肾活检术后大出血最突出的临床表现为持续剧烈的撕裂状腰腹痛，伴有大汗，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安，呼吸急促等，需遵医嘱立即给予患者哌替啶止痛，同时需密切观察并记录患者疼痛的部位，性质，时间，程度以及用药后的变化等，从而为医生后续治疗提供依据。
, 百拇医药
2.1.5 输血的护理：输血主要适用于急性大出血、重创伤、溶血危象或极度贫血患者，以暂时度过危险关头，挽救生命[1]。输血是抗失血性休克的重要措施，护士要加强输血中的责任心，完善输血操作，规范输血行为。认真采集标本，输血前两人核对，输血中观察输血后保存血袋及输血文书，以减少或避免输血纠纷的发生。
2.1.6 选择性肾动脉栓塞的护理：选择性肾动脉栓塞是通过右侧股动脉为穿刺点，采用seldinger技术完成股动脉置管后，送入导管至腹主动脉分叉上2-3cm处进行血管造影，造影显示左侧肾下极区可见团状造影剂积聚。行左侧肾动脉下极分支栓塞，栓塞后造影显示外溢征象消失。术后嘱患者卧床休息，穿刺点用弹力绷带加压包扎，同时用2KG沙袋压迫，穿刺侧肢体伸直制动24小时，术后2h内每15 min观察患者穿刺部位及足背动脉搏动情况，每30 min测量1次血压，脉搏。此后每2h观察1次足背动脉及穿刺部位。每班认真进行床边交接班，并做好护理记录。
2.2 后续治疗护理
, 百拇医药
2.2.1 病情观察：(1)监测出入量，记录24小时尿量，观察尿液的颜色，正确的判断患者的血容量状态。(2)密切关注患者主诉以及生命体征的变化。(3)本患者处于急性肾损伤少尿期，血钾偏高，给予患者相关饮食宣教，关注患者血钾的变化，遵医嘱用药。
2.2.2 持续膀胱冲洗及负压抽吸的护理：此患者出现解尿困难及血块，我们给予留置导尿管，选用三腔密闭式留置尿管进行导尿，使用3升外用生理盐水、1:5000的呋喃西林及5%碳酸氢钠交替进行膀胱冲洗。出现血块堵塞导尿管导致尿液引流不畅，可将导尿管的尿道口用无菌剪刀剪开1-2cm开口以利于血块的排出，或用50ml注射器负压抽吸血块。持续膀胱冲洗的速度应该个体化，根据病人病情和冲洗液情况随时调整冲洗速度，达到冲洗清除膀胱积血的目的。膀胱冲洗液的适宜温度为35-37℃，它能最大限度地减少膀胱痉挛的发生[2]，使患者感到舒适。膀胱冲洗过程中协助患者变换体位，使得冲洗到膀胱内壁的所有部分，从而发挥膀胱冲洗的最大作用。膀胱冲洗过程中准确记录尿量及颜色变化，并保持导尿管通畅。, 百拇医药(陶学梅 赵婷)
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0187-01
肾穿刺活组织检查(简称肾活检)是诊断肾脏实质疾病和选择治疗方案不可缺少的手段之一。随着肾活检操作，引导技术和护理方法的不断改进，肾活检的成功率和取材合格率明显提高，肾活检出血并发症的发生率明显降低，严重出血并发症(需栓塞或手术止血)发生率更低，仅为1%[1]。尽管如此，作为一种有创伤性操作，肾活检术后肉眼血尿，血肿等并发症仍无法完全避免，且严重出血的并发症仍有发生，现将1例高危肾活检术后大出血的急救及护理报告如下：
1 病例介绍
患者，男，21岁，因“浮肿，血压伴血肌酐升高3月” 于2011年3月17日入院，入院查体：体温 36.5℃，心率 94次/分，呼吸 19次/分，血压 165/110mmHg，双睑及双下肢轻度浮肿，腹水征阳性，尿量400-500 ml/d，双肾B超LK/RK 130/126mm，结构清晰。实验室检查：HB 6.6 g/dl, PLT 5.7万/mm3, BUN 111.9 mg/dl，Scr 11.74mg/dl，K+ 5.7mmol/L，出凝血功能正常。入院后给予控制血压，连续性肾脏替代治疗(CRRT)后，HB 8.0 g/dl， PLT 7.7万/mm3, K+ 4.5 mmol/L，出凝血功能正常。于 3月28日局麻B超引导下行肾活检术,手术过程顺利，当日术后解尿为淡黄色澄清。3月29日10:05患者主诉左下腹胀痛不适，体检左下腹压痛，无反跳痛。实验室检查：HB 8.8g/dl，PLT 5.6万/mm3，K+ 6.13mmol/L，出凝血功能正常。当日行床边无肝素连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗8小时， 20:30解鲜红色肉眼血尿100mL，腰部持续性剧烈疼痛，床边B超示未见明显血肿，给予止痛，止血治疗。随后间断解出鲜红色粘稠血尿共约700mL。患者心率增快，达140次/分，血压下降，达100/60 mmHg，主诉剧烈的腹痛，立即建立静脉通道，扩容，查血常规HB 8.6 g/dl，床边B超提示左肾体积增大，结构不清，膀胱内见一直径约14cm血凝块，立即给予红细胞悬液4单位，留置导尿管，导尿管引流不畅，间断引流出血性液体及血凝块，予急诊介入治疗，予凝胶海绵阻塞血管止血，穿刺点用无菌纱块加弹力胶布固定。术后复查HB 5.3g/dl，给予持续膀胱冲洗。介入术后第一天HB 6.1 g/dl，血生化示K+6.8mmol/L，行床边无肝素持续血液净化治疗。3月31日床边B超示左肾较前缩小，肾盂无扩张，膀胱内见较多低密度影。经留置导尿管负压抽吸，间断抽出暗红色血块，持续膀胱冲洗尿色转清，B超示膀胱内低回声影基本消失，予4月2日拔除导尿管，痊愈出院。
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2 护理
2.1 急救护理
2.1.1 全面评估病情：当班护士迅速判断病情，立即做好抢救准备。安置家属及同病房的病人，配合医生诊断治疗，予氧气吸入，氧流量4L/min～6 L/min。
2.1.2 迅速建立双管静脉输液通道：及时使用18号留置针建立双管静脉输液通道，成功后先连接抽血针头，予抽血化验。再连接输液管快速输入低分子右旋糖酐，尽快扩容，增加组织灌注量。尽快输入红细胞悬液，迅速纠正低血容量性休克。
2.1.3 密切观察病情变化：立即连接心电监护，监测病人血压,脉搏，呼吸，体温，尿量，尿色。15 min～30 min测血压1次。密切观察病人的面色，意识，指端温度。
2.1.4 疼痛护理：肾活检术后大出血最突出的临床表现为持续剧烈的撕裂状腰腹痛，伴有大汗，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安，呼吸急促等，需遵医嘱立即给予患者哌替啶止痛，同时需密切观察并记录患者疼痛的部位，性质，时间，程度以及用药后的变化等，从而为医生后续治疗提供依据。
, 百拇医药
2.1.5 输血的护理：输血主要适用于急性大出血、重创伤、溶血危象或极度贫血患者，以暂时度过危险关头，挽救生命[1]。输血是抗失血性休克的重要措施，护士要加强输血中的责任心，完善输血操作，规范输血行为。认真采集标本，输血前两人核对，输血中观察输血后保存血袋及输血文书，以减少或避免输血纠纷的发生。
2.1.6 选择性肾动脉栓塞的护理：选择性肾动脉栓塞是通过右侧股动脉为穿刺点，采用seldinger技术完成股动脉置管后，送入导管至腹主动脉分叉上2-3cm处进行血管造影，造影显示左侧肾下极区可见团状造影剂积聚。行左侧肾动脉下极分支栓塞，栓塞后造影显示外溢征象消失。术后嘱患者卧床休息，穿刺点用弹力绷带加压包扎，同时用2KG沙袋压迫，穿刺侧肢体伸直制动24小时，术后2h内每15 min观察患者穿刺部位及足背动脉搏动情况，每30 min测量1次血压，脉搏。此后每2h观察1次足背动脉及穿刺部位。每班认真进行床边交接班，并做好护理记录。
2.2 后续治疗护理
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2.2.1 病情观察：(1)监测出入量，记录24小时尿量，观察尿液的颜色，正确的判断患者的血容量状态。(2)密切关注患者主诉以及生命体征的变化。(3)本患者处于急性肾损伤少尿期，血钾偏高，给予患者相关饮食宣教，关注患者血钾的变化，遵医嘱用药。
2.2.2 持续膀胱冲洗及负压抽吸的护理：此患者出现解尿困难及血块，我们给予留置导尿管，选用三腔密闭式留置尿管进行导尿，使用3升外用生理盐水、1:5000的呋喃西林及5%碳酸氢钠交替进行膀胱冲洗。出现血块堵塞导尿管导致尿液引流不畅，可将导尿管的尿道口用无菌剪刀剪开1-2cm开口以利于血块的排出，或用50ml注射器负压抽吸血块。持续膀胱冲洗的速度应该个体化，根据病人病情和冲洗液情况随时调整冲洗速度，达到冲洗清除膀胱积血的目的。膀胱冲洗液的适宜温度为35-37℃，它能最大限度地减少膀胱痉挛的发生[2]，使患者感到舒适。膀胱冲洗过程中协助患者变换体位，使得冲洗到膀胱内壁的所有部分，从而发挥膀胱冲洗的最大作用。膀胱冲洗过程中准确记录尿量及颜色变化，并保持导尿管通畅。, 百拇医药(陶学梅 赵婷)