超声引导下麦默通微创旋切术在乳腺手术中的应用研究(附1567例报告)
2.4 术后随访
患者术后1个月回院复查，伤口愈合良好，触诊术区可扪及较硬瘢痕组织。3 个月复查，皮肤伤口微小，多数难以辨认，美容效果优，触诊术区可扪及瘢痕组织已软化变小。6 个月复查，绝大多数患者临床触诊阴性，超声复查可见原术区创腔瘢痕组织填充。6个月至2年中复查的患者均未见原术区病灶残留。
3 讨论
3.1 Mammotome 在乳腺病灶微创手术中的应用价值
Mammotome 微创旋切系统发明于1994 年，最初它是用于乳腺可疑病变的活检， 但发展至今，已不仅仅限于活检， 更多的用于乳腺良性小肿瘤的手术切除， 甚至早期乳腺癌的局部切除。在超声引导下对可疑病灶进行旋切活检，其准确率为97.3%，敏感性为94.7%，特异性为100%，阴性预测值为94.6%，阳性预测值100%[5]。本组1567 例3761 处病灶切除创口小、安全、快捷、并发症少、美容效果好。其中7处恶性病灶(均为单侧病灶)，2 例行乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术，3例采取乳腺癌改良根治术，2例采取乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术。术中均切除原针道， 防止有肿瘤细胞脱落种植， 对切除的肿瘤残腔切缘及针道进行组织活检， 未发现有癌组织残留。这证明Mammotome 乳腺微创旋切系统是一种安全、有效、微创的组织学检查和治疗方法。
, 百拇医药
3.2 手术适应证
廖宁[6]等认为原则上只要是影像检查发现乳腺病灶，患者无明显外科手术禁忌症即可进行 Mammotome 手术活检。有些学者认为对于临床及影像学检查符合良性病灶的切除，病灶最大直径不应超过3 cm ， 对于临床高度怀疑恶性的病灶， 无论大小， 均可用 Mammotome 进行活检诊断[7]。也有国外学者认为，虽然麦默通取材定位相对准确，获得组织量多，诊断率高，但对导管内癌可能存在浸润成分低估[8]。笔者认为，从患者经济上及我国医疗发展现状上来看，对于临床可明确触及、高度怀疑恶性的肿块，及钼靶可见沿导管分布的钙化、高度怀疑导管内癌的患者，术中切取肿块或导丝定位钙化灶处行快速病理检查或术前以空心针活检以明确诊断仍不失为一种经济安全的方法。对于临床不可触及、辅助检查提示恶性可能性大的病灶可行Mammotome 手术活检。对于临床及影像学检查符合良性的病灶，在病灶体积合适的时候，行超声引导下 Mammotome微创手术创口小、安全、快捷、并发症少、美容效果好，可作为一线治疗方案。
, 百拇医药
3.3 术中操作注意事项
3.3.1 麻醉注射
除病灶基底及周边部外，麻药还应注射到穿刺通道及病灶深部的乳房后间隙，除麻醉效果更佳外[9]，还可以使病灶明显浮起，易于分辨，利于手术顺利进行(图2)。对于病灶表浅者，可在病灶与皮肤之间注射麻药使其分离，以减少术中旋切时负压吸引皮肤进入刀槽内误伤皮肤的可能(图1)。麻醉药中加用适当肾上腺素，可延长麻醉药的作用时间，并减少术区及穿刺通道的出血。
3.3.2 手术切口的选择
对于有恶性可能的病灶，应遵循“最短距离原则”；对于良性可能性大的病灶，切口选择应尽量在乳房隐蔽之处；对于多个病灶者，尽可能利用1个切口进行多病灶切除(图6)；另外对于年轻女性，应避免经乳头下方穿刺。
3.4 术后主要并发症的防治
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3.4.1 血肿：术后血肿是Mammotome 主要并发症。应熟悉乳房解剖结构，尽量避免经血管密集处穿刺，术毕可用肾上腺素盐水冲洗残腔后挤压，必要时可以可溶性止血纱布填充残腔与穿刺通道。病灶部位体表触诊凹陷明显处，周围以纱布垫圈式环绕包扎[10]后再以弹力绷带加压包扎24～72 h。在本组1567例患者中，并发血肿者仅有5 例(0.3%)。若出现血肿，小于1cm者可自行吸收，1～3 cm者可予以20 ml注射器穿刺抽吸积血后加压包扎，对于短期明显活动性出血、血肿迅速增大者，可局麻下将经针道负压吸引管插入残腔吸引积血，必要时可延长切口至5～7 mm，血肿清除后加压包扎配合药物止血。
3.4.2皮肤破损：本组出现2例皮肤破损，可能由于病灶表浅、患者乳房体积较小，旋切时负压将皮肤吸入刀槽所致。可在病灶与皮肤之间注射麻药，使病灶与皮肤分离[11]，另外在临近皮肤时避免向上直切，而采取向侧方旋转45°切的方法，均可减少误损。
3.4.3 病灶残留：手术过程中应用超声束与活检针平行和垂直2个平面交替扫描监测，即“十字定位法”，时刻观察刀体、凹槽和病灶最大切面，根据病灶切割情况旋转刀槽位置，以进行不同方向的多次旋切，直至超声显示没有病灶组织残留[12]。术中超声辨认达到肿瘤最边缘时，再旋转方向向周边正常组织扇形切除少许，以保证尽量完全切除肿瘤，同时建议对于病灶大于3cm者不宜采用Mammotome 切除。
, http://www.100md.com
现代乳腺外科的理念是用最小创伤获得最效治疗。通过1567 例 3761 处乳腺病灶超声引导下 Mammotome 微创旋切的临床实践及经验总结，我们可以看出，对于临床及影像学检查符合良性的病灶，在病灶体积合适的时候，行超声引导下 Mammotome微创手术具有手术时间短、美容效果好、恢复快的优势，可作为一线治疗方案。同时可对于临床不可触及、辅助检查提示恶性可能性大的病灶进行精确定位下切除活检。Mammotome微创手术并发症相对较少、发生率低，在乳腺外科的诊疗中具有极高的应用价值。
参考文献：
[1] Baez E， Huber A，Vetter M，et al. Minimal invasive complete excision of benign breast tumor using a three dimensional ultrasound-guided Mammotome vacuum device [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：267-272.
, 百拇医药
[2] Paker SH， Stavros AT. Dennis Ma Needle biopsy techniques [J].Redid Clin Noah Am， 1995，33(6)：1171
[3] 钟晓绯，彭玉兰，刘吉斌. 美国放射学会BI-RADS乳腺超声术语及评估[J]. 临床超声医学杂志，2009，11(0)：719-720.
[4] Liberman L，Menell JH. Breast imaging -Reporting and Data System(BI-RADS). Radiol Clin N Am，2002，40：409～430.
[5] Meloni GB，Dessole S，Becchere MP，et al. Ultrasound guided mammotome vacuum biopsy for the diagnosis of impalpable breast Lesion. Ultrasound Obstet Gynecol ，2001，18：5202524.
, 百拇医药
[6]廖宁，李学瑞，王坤，等. Mammotome 乳房活检系统临床应用 2794 例报告[J].中国实用外科杂志，2009，29：2322234.
[7] 张爱玲，张蓉，张月欢，等.超声引导下麦默通微创旋切系统在乳腺病灶诊治中的应用(附1761例报告)[J].中华乳腺病杂志(电子版)2010，4(1)：84.
[8] Yamamoto D， Yamada M， Okugawa H， et al. Predicting invasion in mammographically detected microcalcification：a preliminary report[J]. World J Surg Oncol，2004，2(1)：8.
[9] 朱彩荣，马宏民，蔡媛璇，等. Mammotome微创旋切系统治疗乳腺多发性肿块的临床研究[J].中西医结合研究，2012，4(1)：9.
[10] 朱詹琳，李卓艺.麦默通乳腺微创术后活动性出血的预防[J].现代诊断与治疗，2012，23(1)：46.
[11] 吴强，熊德海.超声在乳腺微创旋切术并发症防治中的应用价值[J].中国全科医学，2011，14，(11B)：3772
[12] 蒋国勤，刑春根，方军初等. 多发性乳房肿块麦默通微创切除术35例分析[J]. 中国现代医药杂志，2005，7(5)：8～10., 百拇医药(王楠 谷元廷 吕鹏威 王芳 李林)
患者术后1个月回院复查，伤口愈合良好，触诊术区可扪及较硬瘢痕组织。3 个月复查，皮肤伤口微小，多数难以辨认，美容效果优，触诊术区可扪及瘢痕组织已软化变小。6 个月复查，绝大多数患者临床触诊阴性，超声复查可见原术区创腔瘢痕组织填充。6个月至2年中复查的患者均未见原术区病灶残留。
3 讨论
3.1 Mammotome 在乳腺病灶微创手术中的应用价值
Mammotome 微创旋切系统发明于1994 年，最初它是用于乳腺可疑病变的活检， 但发展至今，已不仅仅限于活检， 更多的用于乳腺良性小肿瘤的手术切除， 甚至早期乳腺癌的局部切除。在超声引导下对可疑病灶进行旋切活检，其准确率为97.3%，敏感性为94.7%，特异性为100%，阴性预测值为94.6%，阳性预测值100%[5]。本组1567 例3761 处病灶切除创口小、安全、快捷、并发症少、美容效果好。其中7处恶性病灶(均为单侧病灶)，2 例行乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术，3例采取乳腺癌改良根治术，2例采取乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术。术中均切除原针道， 防止有肿瘤细胞脱落种植， 对切除的肿瘤残腔切缘及针道进行组织活检， 未发现有癌组织残留。这证明Mammotome 乳腺微创旋切系统是一种安全、有效、微创的组织学检查和治疗方法。
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3.2 手术适应证
廖宁[6]等认为原则上只要是影像检查发现乳腺病灶，患者无明显外科手术禁忌症即可进行 Mammotome 手术活检。有些学者认为对于临床及影像学检查符合良性病灶的切除，病灶最大直径不应超过3 cm ， 对于临床高度怀疑恶性的病灶， 无论大小， 均可用 Mammotome 进行活检诊断[7]。也有国外学者认为，虽然麦默通取材定位相对准确，获得组织量多，诊断率高，但对导管内癌可能存在浸润成分低估[8]。笔者认为，从患者经济上及我国医疗发展现状上来看，对于临床可明确触及、高度怀疑恶性的肿块，及钼靶可见沿导管分布的钙化、高度怀疑导管内癌的患者，术中切取肿块或导丝定位钙化灶处行快速病理检查或术前以空心针活检以明确诊断仍不失为一种经济安全的方法。对于临床不可触及、辅助检查提示恶性可能性大的病灶可行Mammotome 手术活检。对于临床及影像学检查符合良性的病灶，在病灶体积合适的时候，行超声引导下 Mammotome微创手术创口小、安全、快捷、并发症少、美容效果好，可作为一线治疗方案。
, 百拇医药
3.3 术中操作注意事项
3.3.1 麻醉注射
除病灶基底及周边部外，麻药还应注射到穿刺通道及病灶深部的乳房后间隙，除麻醉效果更佳外[9]，还可以使病灶明显浮起，易于分辨，利于手术顺利进行(图2)。对于病灶表浅者，可在病灶与皮肤之间注射麻药使其分离，以减少术中旋切时负压吸引皮肤进入刀槽内误伤皮肤的可能(图1)。麻醉药中加用适当肾上腺素，可延长麻醉药的作用时间，并减少术区及穿刺通道的出血。
3.3.2 手术切口的选择
对于有恶性可能的病灶，应遵循“最短距离原则”；对于良性可能性大的病灶，切口选择应尽量在乳房隐蔽之处；对于多个病灶者，尽可能利用1个切口进行多病灶切除(图6)；另外对于年轻女性，应避免经乳头下方穿刺。
3.4 术后主要并发症的防治
, 百拇医药
3.4.1 血肿：术后血肿是Mammotome 主要并发症。应熟悉乳房解剖结构，尽量避免经血管密集处穿刺，术毕可用肾上腺素盐水冲洗残腔后挤压，必要时可以可溶性止血纱布填充残腔与穿刺通道。病灶部位体表触诊凹陷明显处，周围以纱布垫圈式环绕包扎[10]后再以弹力绷带加压包扎24～72 h。在本组1567例患者中，并发血肿者仅有5 例(0.3%)。若出现血肿，小于1cm者可自行吸收，1～3 cm者可予以20 ml注射器穿刺抽吸积血后加压包扎，对于短期明显活动性出血、血肿迅速增大者，可局麻下将经针道负压吸引管插入残腔吸引积血，必要时可延长切口至5～7 mm，血肿清除后加压包扎配合药物止血。
3.4.2皮肤破损：本组出现2例皮肤破损，可能由于病灶表浅、患者乳房体积较小，旋切时负压将皮肤吸入刀槽所致。可在病灶与皮肤之间注射麻药，使病灶与皮肤分离[11]，另外在临近皮肤时避免向上直切，而采取向侧方旋转45°切的方法，均可减少误损。
3.4.3 病灶残留：手术过程中应用超声束与活检针平行和垂直2个平面交替扫描监测，即“十字定位法”，时刻观察刀体、凹槽和病灶最大切面，根据病灶切割情况旋转刀槽位置，以进行不同方向的多次旋切，直至超声显示没有病灶组织残留[12]。术中超声辨认达到肿瘤最边缘时，再旋转方向向周边正常组织扇形切除少许，以保证尽量完全切除肿瘤，同时建议对于病灶大于3cm者不宜采用Mammotome 切除。
, http://www.100md.com
现代乳腺外科的理念是用最小创伤获得最效治疗。通过1567 例 3761 处乳腺病灶超声引导下 Mammotome 微创旋切的临床实践及经验总结，我们可以看出，对于临床及影像学检查符合良性的病灶，在病灶体积合适的时候，行超声引导下 Mammotome微创手术具有手术时间短、美容效果好、恢复快的优势，可作为一线治疗方案。同时可对于临床不可触及、辅助检查提示恶性可能性大的病灶进行精确定位下切除活检。Mammotome微创手术并发症相对较少、发生率低，在乳腺外科的诊疗中具有极高的应用价值。
参考文献：
[1] Baez E， Huber A，Vetter M，et al. Minimal invasive complete excision of benign breast tumor using a three dimensional ultrasound-guided Mammotome vacuum device [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：267-272.
, 百拇医药
[2] Paker SH， Stavros AT. Dennis Ma Needle biopsy techniques [J].Redid Clin Noah Am， 1995，33(6)：1171
[3] 钟晓绯，彭玉兰，刘吉斌. 美国放射学会BI-RADS乳腺超声术语及评估[J]. 临床超声医学杂志，2009，11(0)：719-720.
[4] Liberman L，Menell JH. Breast imaging -Reporting and Data System(BI-RADS). Radiol Clin N Am，2002，40：409～430.
[5] Meloni GB，Dessole S，Becchere MP，et al. Ultrasound guided mammotome vacuum biopsy for the diagnosis of impalpable breast Lesion. Ultrasound Obstet Gynecol ，2001，18：5202524.
, 百拇医药
[6]廖宁，李学瑞，王坤，等. Mammotome 乳房活检系统临床应用 2794 例报告[J].中国实用外科杂志，2009，29：2322234.
[7] 张爱玲，张蓉，张月欢，等.超声引导下麦默通微创旋切系统在乳腺病灶诊治中的应用(附1761例报告)[J].中华乳腺病杂志(电子版)2010，4(1)：84.
[8] Yamamoto D， Yamada M， Okugawa H， et al. Predicting invasion in mammographically detected microcalcification：a preliminary report[J]. World J Surg Oncol，2004，2(1)：8.
[9] 朱彩荣，马宏民，蔡媛璇，等. Mammotome微创旋切系统治疗乳腺多发性肿块的临床研究[J].中西医结合研究，2012，4(1)：9.
[10] 朱詹琳，李卓艺.麦默通乳腺微创术后活动性出血的预防[J].现代诊断与治疗，2012，23(1)：46.
[11] 吴强，熊德海.超声在乳腺微创旋切术并发症防治中的应用价值[J].中国全科医学，2011，14，(11B)：3772
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