以支气管炎为主要表现伴肝损的麻疹误诊1例
【关键词】麻疹；误诊
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0405-01
麻疹系麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病，好发于儿童，随着儿童计划免疫的推进及普及，加上免疫抑制剂的应用，人类生活、工作环境改变等可能因素的影响，成人的麻疹的临床特征同典型的麻疹临床特征发生变化，以至造成漏诊或误诊；现将笔者遇到辗转多家医院后最终确诊的病例分析报告如下。
1 临床资料
一般情况 患者 男性 30岁 平时体健 无烟酒嗜好 育苗按计划接种
病情进展与治疗
患者起病当天表现为高热、咳嗽、咳白色粘液痰。当时于医院就诊，查体：精神状况可，全身皮肤、黏膜未见有皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽红，口腔黏膜未见有皮疹，两扁桃体I°肿大；两肺呼吸音粗，未见啰音，心率80次/分，律齐，全腹软，无压痛。诊断“上呼吸道感染”。实验室检查：白细胞13.5*10^9/L↑、中性粒细胞81%↑，红细胞、血红蛋白、血小板正常。予以克林霉素治疗。患者症状无好转，仍有高热，咳嗽、咳痰较前加重。
, http://www.100md.com
三天、五天后，患者再次两次转诊于某区级医院。查体：精神状况可，头面部、颈部、上胸部散发有小红斑、丘疹，口腔黏膜未见有皮疹，球结膜未见有充血，淋巴结未触及肿大，余基本同前。辅助检查：复查血常规基本同前，肝功能：GOT：325.3U/L↑、GPT：581.0U/L↑、TBIL：54.0umol/L↑、DBIL:18.0umol/L↑，胸片：两肺纹理加深；诊断“急性支气管炎、药疹、药物性肝损”。予以更换抗生素为头孢二代，加用地塞米松治疗。患者仍有持续高热，咳嗽、咳痰较前加重。
六天后，患者转诊于某大学附属医院。查体：精神状况可，头面部、颈部、躯干上部泛发斑疹、丘疹、斑丘疹，部分融合成片，四肢皮疹不明显，躯干下部、四肢、手掌、脚掌未见有皮疹，球结膜可见有充血，口腔黏膜未见有皮疹。余基本同前。复查血常规仍示白细胞、中心粒细胞升高，腹部B超检查脏器无特殊异常改变；并请皮肤科、肝病科会诊，诊断“急性支气管炎、药疹、肝功能异常原因待查”，予以继续头孢二代，加用抗组胺药物治疗。
, 百拇医药
一周后来我院就诊。查体：查体：精神状况可，头面部、颈部、躯干、四肢部泛发斑疹、丘疹、斑丘疹，部分融合成片，手掌、脚掌未见有皮疹，球结膜可见有充血，口腔黏膜可见Koplik斑。余基本同前。初步诊断“麻疹合并支气管炎、麻疹合并肝损？”。入院后实验室检查：乙肝两对半阴性，GPT、GOT较前稍有下降，血常规白细胞正常，中性粒细胞仍升高，麻疹抗体IgM阳性。予以改抗生素为喹诺酮类、抗病毒药物治疗后，皮疹逐渐消退，可见有糠麸样皮屑，部分皮肤见有淡棕褐色色素沉着，口腔Koplik斑消退。故麻疹诊断明确。
2 讨论
2.1 同流行病学特征依据不充分：该病好发于儿童，而该患者发病年龄30岁，自幼规范接种疫苗，平时体健，周围人群无该病发生，即无流行病学接触史，诊断时流行病学特征依据不充分。
2.2 已使用过激素：由于患者起初发病阶段，患者有持续高热，使用普通退热无效，予以加用激素治疗，可能影响特征性皮疹的发疹时间及发疹顺序。
, 百拇医药
2.3 血常规不支持：患者起初就诊时，血常规示白细胞、中性粒细胞升高明显，作为首诊医师倾向于细菌感染诊断，以致可能造成该病的漏诊、误诊。
2.4 皮疹不典型：患者每次就诊，均查看口腔黏膜有无Koplik斑，该患者直至发病第7天才出现该斑，这与典型的Koplik伴发疹时间与持续时间不符，可能造成早期漏诊原因之一。
2.5 并发症影响：目前证实[1]：麻疹并发支气管肺炎、心肌炎、喉炎、脑炎及亚急性硬化性全脑炎等合并症，少数报道麻疹患者有肝功能异常表现；目前尚无正真意义上确诊麻疹病毒造成肝脏损害，而患者使用过可疑药物，往往造成医师产生药疹及药物性肝损的印象。本报道提示：麻疹病毒可能造成肝损的可能，在以后的研究探索；毕竟随着疫苗的广泛接种、激素的部分使用及人类生存的内外环境改变，麻疹发疹及并发症可能并不像以前那样典型。
2.6 主观临床经验影响：近年来药疹发病率较高，由于患者使用过可疑药物后出现有皮疹，且目前对药疹的监测尚无特异性指标，多为排它性诊断，故受印象性诊断影响较大。
2.7 建议：(1)重视传染性疾病的散发，对发疹性及发热性疾病应重视传染性疾病的可能。(2)在不明原因的肝损中可进行探索性麻疹病毒的筛检，探索麻疹病毒可能造成肝损等循证医学方面的证据。(3)在患者疾病未完全确诊情况下，尽量减少为减轻患者症状而使用激素。
参考文献：
[1] 彭文伟. 传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2004(6)：86-87., 百拇医药(张晓雨 闵晓春 王丹 姚勤 韩宗儒 沈启刚)
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0405-01
麻疹系麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病，好发于儿童，随着儿童计划免疫的推进及普及，加上免疫抑制剂的应用，人类生活、工作环境改变等可能因素的影响，成人的麻疹的临床特征同典型的麻疹临床特征发生变化，以至造成漏诊或误诊；现将笔者遇到辗转多家医院后最终确诊的病例分析报告如下。
1 临床资料
一般情况 患者 男性 30岁 平时体健 无烟酒嗜好 育苗按计划接种
病情进展与治疗
患者起病当天表现为高热、咳嗽、咳白色粘液痰。当时于医院就诊，查体：精神状况可，全身皮肤、黏膜未见有皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽红，口腔黏膜未见有皮疹，两扁桃体I°肿大；两肺呼吸音粗，未见啰音，心率80次/分，律齐，全腹软，无压痛。诊断“上呼吸道感染”。实验室检查：白细胞13.5*10^9/L↑、中性粒细胞81%↑，红细胞、血红蛋白、血小板正常。予以克林霉素治疗。患者症状无好转，仍有高热，咳嗽、咳痰较前加重。
, http://www.100md.com
三天、五天后，患者再次两次转诊于某区级医院。查体：精神状况可，头面部、颈部、上胸部散发有小红斑、丘疹，口腔黏膜未见有皮疹，球结膜未见有充血，淋巴结未触及肿大，余基本同前。辅助检查：复查血常规基本同前，肝功能：GOT：325.3U/L↑、GPT：581.0U/L↑、TBIL：54.0umol/L↑、DBIL:18.0umol/L↑，胸片：两肺纹理加深；诊断“急性支气管炎、药疹、药物性肝损”。予以更换抗生素为头孢二代，加用地塞米松治疗。患者仍有持续高热，咳嗽、咳痰较前加重。
六天后，患者转诊于某大学附属医院。查体：精神状况可，头面部、颈部、躯干上部泛发斑疹、丘疹、斑丘疹，部分融合成片，四肢皮疹不明显，躯干下部、四肢、手掌、脚掌未见有皮疹，球结膜可见有充血，口腔黏膜未见有皮疹。余基本同前。复查血常规仍示白细胞、中心粒细胞升高，腹部B超检查脏器无特殊异常改变；并请皮肤科、肝病科会诊，诊断“急性支气管炎、药疹、肝功能异常原因待查”，予以继续头孢二代，加用抗组胺药物治疗。
, 百拇医药
一周后来我院就诊。查体：查体：精神状况可，头面部、颈部、躯干、四肢部泛发斑疹、丘疹、斑丘疹，部分融合成片，手掌、脚掌未见有皮疹，球结膜可见有充血，口腔黏膜可见Koplik斑。余基本同前。初步诊断“麻疹合并支气管炎、麻疹合并肝损？”。入院后实验室检查：乙肝两对半阴性，GPT、GOT较前稍有下降，血常规白细胞正常，中性粒细胞仍升高，麻疹抗体IgM阳性。予以改抗生素为喹诺酮类、抗病毒药物治疗后，皮疹逐渐消退，可见有糠麸样皮屑，部分皮肤见有淡棕褐色色素沉着，口腔Koplik斑消退。故麻疹诊断明确。
2 讨论
2.1 同流行病学特征依据不充分：该病好发于儿童，而该患者发病年龄30岁，自幼规范接种疫苗，平时体健，周围人群无该病发生，即无流行病学接触史，诊断时流行病学特征依据不充分。
2.2 已使用过激素：由于患者起初发病阶段，患者有持续高热，使用普通退热无效，予以加用激素治疗，可能影响特征性皮疹的发疹时间及发疹顺序。
, 百拇医药
2.3 血常规不支持：患者起初就诊时，血常规示白细胞、中性粒细胞升高明显，作为首诊医师倾向于细菌感染诊断，以致可能造成该病的漏诊、误诊。
2.4 皮疹不典型：患者每次就诊，均查看口腔黏膜有无Koplik斑，该患者直至发病第7天才出现该斑，这与典型的Koplik伴发疹时间与持续时间不符，可能造成早期漏诊原因之一。
2.5 并发症影响：目前证实[1]：麻疹并发支气管肺炎、心肌炎、喉炎、脑炎及亚急性硬化性全脑炎等合并症，少数报道麻疹患者有肝功能异常表现；目前尚无正真意义上确诊麻疹病毒造成肝脏损害，而患者使用过可疑药物，往往造成医师产生药疹及药物性肝损的印象。本报道提示：麻疹病毒可能造成肝损的可能，在以后的研究探索；毕竟随着疫苗的广泛接种、激素的部分使用及人类生存的内外环境改变，麻疹发疹及并发症可能并不像以前那样典型。
2.6 主观临床经验影响：近年来药疹发病率较高，由于患者使用过可疑药物后出现有皮疹，且目前对药疹的监测尚无特异性指标，多为排它性诊断，故受印象性诊断影响较大。
2.7 建议：(1)重视传染性疾病的散发，对发疹性及发热性疾病应重视传染性疾病的可能。(2)在不明原因的肝损中可进行探索性麻疹病毒的筛检，探索麻疹病毒可能造成肝损等循证医学方面的证据。(3)在患者疾病未完全确诊情况下，尽量减少为减轻患者症状而使用激素。
参考文献：
[1] 彭文伟. 传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2004(6)：86-87., 百拇医药(张晓雨 闵晓春 王丹 姚勤 韩宗儒 沈启刚)