大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗术367例临床体会(1)
【摘 要】目的：探讨大隐静脉曲张高位结扎联合腔内激光治疗术的手术指征、要点及并发症防治。方法：回顾性分析本院2006年1月～2011年11月采用大隐静脉高位结扎加腔内激光治疗的下肢静脉曲张367例患者的临床资料。结果：所有患者均一次性手术成功，未出现明显并发症，半年内随访亦未出现血管再通病例。结论：大隐静脉曲张腔内激光治疗加高位结扎临床疗效肯定，效果满意，规范手术流程和注意细节可减少并发症甚至杜绝发生严重的并发症的发生。
【关键词】大隐静脉曲张；高位结扎；腔内激光治疗
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0092-02
大隐静脉曲张是指大隐静脉其主干及属支处于扩张、伸长、弯曲状态，是一种常见病。静脉管壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高，是引起大隐静脉曲张的主要原因。一般认为常见原因是站立，其次是负重、妊娠、盆腔肿块等因素使腹腔内压力持久增高，影响下肢静脉回流。传统、经典的手术方式是大隐静脉高位结扎及剥脱术。存在创伤大、切口多、痛苦大、术后瘢痕明显、住院时间长等弊端[1]。如何能快速、美观、痛苦小、无疤痕地治疗大隐静脉曲张是血管外科医师经常讨论的话题[2]，我院2006年1月～2011年11月间采取高位结扎联合腔内激光治疗术(EVLT)治疗367例大隐静脉曲张(515条下肢)，效果满意，被患者认可和接纳。本文回顾总结我院行EVLT的临床经验，并对手术适应证、手术要点及并发症的防治进行行讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我科2006年1月～2011年11月间采取高位结扎联合(EVLT)治疗367例病人(515条下肢)的临床资料，其中男235例，女132例；年龄15～80岁，平均48.7岁；术前合并下肢溃疡78例，合并血栓性静脉炎32例，硬化剂注射后复发7例。根据CEAP静脉分类系统中的临床表现分期，C1期0例，C2期296条下肢，C3期126条下肢，C4期89例，C5期4例[3,4]。术前常规行下肢彩色多普勒检查、凝血五项测定(包括D-2聚体)，部分病例行下肢血管造影，排除深静脉血栓等禁忌症。
1.2 手术要点 术前在立位下对所有曲张静脉行精确标记。患者仰卧位，连续硬膜外麻醉。于腹股沟韧带下方卵圆窝投影区作 1～2cm斜行切口 ,结扎切断大隐静脉主要分支 ,距股隐静脉汇合 0.5～1cm处切断大隐静脉主干 ,结扎近端 ,远心端待激光光纤到达后再结扎。于踝上扎止血带 ,于内踝上方 1～2cm作0.5cm切口，直视下切断结扎大隐静脉主干远端，近端用 18号穿刺针穿刺或直视下引入光导纤维, 连接DIOMED - Ⅱ型激光治疗仪并进入准备状态，在暗视野下操作，在红外光引导下将光纤送至股部大隐静脉结扎远心端。设置激光仪功率 10～12W(膝上12W、膝下l0W),曝光时间1s,间隔时间 1s,边激发光凝边后退导管和光纤,光凝时光纤行走速度为 3mm/s (大腿 )或5mm/s (小腿),同时抬高患肢呈30°角,湿纱布压迫光凝部位皮肤,至踝部切口处依次抽出套管和光纤 ,停止光凝[ 5,6 ]。若内踝处大隐静脉穿刺失败 ,则在腹股沟切口大隐静脉主干部位逆行置入光导纤维至内踝处 ,以同样的速度由远端向近端拔出光导纤维 ,完成大隐静脉主干的治疗。如迂曲严重或局段闭塞，光纤无法通过，则行分段治疗。主干通过溃疡部的两端行透皮缝扎。对小腿曲张浅静脉采用多点穿刺 12W间断脉冲治疗。局部严重曲张的静脉团 ,另做切口做局部切除或点状抽剥。对患肢合并小隐静脉曲张者，在腘窝处作一小横切口，高位结扎小隐静脉，在外踝处用套管穿刺针穿刺小隐静脉，同法处理小隐静脉主干及曲张的属支静脉。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术毕弹力绷带加压包扎患肢，预防性使用抗生素2～3d，常规静脉应用丹参、红花1～3周，禁用止血剂；6h后即可下床适当活动，平卧时患肢抬高15°，2周后去绷带改穿减压弹力袜3个月，半年内复查下肢血管彩超。
2 结果
全组共367例病人(515条肢体)，手术平均时间52.5(21～142)min，术中出血平均55.2(5～260)ml。全部病人均痊愈出院，平均总住院时间13.7(4-42)天，随访1～36个月，术后半年内彩超复查大隐静脉主干均无血流。仅7例 7条肢体术后仍有少量表浅曲张静脉存在，1次治愈率 98.6% ( 508 /515)。32例大隐静脉主干及小腿局部曲张静脉烧灼处条索状硬结、疼痛, 28例皮下片状瘀血, 31例局部皮肤麻木, 1例皮肤灼伤，症状均在3个月内基本消失。3例切口迸裂，经换药后乙级愈合。78例合并溃疡者经随访分别在1～13个月内创面愈合。
, http://www.100md.com 3 讨论
3.1 大隐静脉高位结扎联合EVLT术的适应证 大隐静脉曲张是最常见的周围静脉疾病，静脉壁软弱、静脉瓣膜功能缺陷及静脉内压力升高是原发性下肢浅静脉曲张发生的主要病理生理机制，最终导致大隐静脉及属支淤血、扩张以及继发皮肤营养不良性改变[7]，表现为下肢前内侧及后外侧浅表静脉蚯蚓状迂曲扩张，致使下肢酸胀、疼痛、疲劳感、皮肤脱屑瘙痒、色素沉着以及湿疹，严重者可继发血栓性静脉炎、足靴区皮肤溃疡以及曲张静脉破裂出血，尤其是足背、踝部、小腿下段，严重时或外伤后皮肤溃烂，经久不愈，俗称“老烂脚”[8]。手术目的是阻断血液倒流、去除病变静脉。传统手术通过大隐静脉高位结扎及剥脱术切断了血液倒流途径，切除病变静脉，但存在创伤大、出血多、术后疼痛明显、恢复慢、有疤痕等缺点[9]。EVLT治疗原理是应用光纤在静脉内输送 810nm波长激光，通过激光产生的高能热效应，使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡，作用于周围的血管壁，使内皮细胞变性坏死，邻近组织炭化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞[10, 11]]，适用于单纯性大隐静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全(I度、Ⅱ度)并大隐静脉曲张者。与传统手术相比，二者疗效相当，但EVLT具有手术时间短、微创、出血少、恢复快、 非隐蔽部位无手术疤痕等优点，是一种疗效显著的微创手术方法[12]。几乎所有适合手术治疗的大隐静脉曲张均可使用EVLT，但对于曲张严重、高度扩张或形成巨大静脉团者，因静脉腔宽大，激光治疗无法使所有静脉壁均匀受热、闭合，故不能保证手术质量，所以应另做小切口行局部剥脱术。另外术前常规通过彩超判断下肢深静脉通畅情况和深静脉瓣膜功能，对于深静脉有血栓者不宜做此手术。对于深静脉瓣膜功能不全达 Ⅲ～Ⅳ级者，应先修复其瓣膜，再考虑行高位结扎联合腔内激光治疗[13]。, 百拇医药(马波 王理栋 孙高斌)
【关键词】大隐静脉曲张；高位结扎；腔内激光治疗
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0092-02
大隐静脉曲张是指大隐静脉其主干及属支处于扩张、伸长、弯曲状态，是一种常见病。静脉管壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高，是引起大隐静脉曲张的主要原因。一般认为常见原因是站立，其次是负重、妊娠、盆腔肿块等因素使腹腔内压力持久增高，影响下肢静脉回流。传统、经典的手术方式是大隐静脉高位结扎及剥脱术。存在创伤大、切口多、痛苦大、术后瘢痕明显、住院时间长等弊端[1]。如何能快速、美观、痛苦小、无疤痕地治疗大隐静脉曲张是血管外科医师经常讨论的话题[2]，我院2006年1月～2011年11月间采取高位结扎联合腔内激光治疗术(EVLT)治疗367例大隐静脉曲张(515条下肢)，效果满意，被患者认可和接纳。本文回顾总结我院行EVLT的临床经验，并对手术适应证、手术要点及并发症的防治进行行讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我科2006年1月～2011年11月间采取高位结扎联合(EVLT)治疗367例病人(515条下肢)的临床资料，其中男235例，女132例；年龄15～80岁，平均48.7岁；术前合并下肢溃疡78例，合并血栓性静脉炎32例，硬化剂注射后复发7例。根据CEAP静脉分类系统中的临床表现分期，C1期0例，C2期296条下肢，C3期126条下肢，C4期89例，C5期4例[3,4]。术前常规行下肢彩色多普勒检查、凝血五项测定(包括D-2聚体)，部分病例行下肢血管造影，排除深静脉血栓等禁忌症。
1.2 手术要点 术前在立位下对所有曲张静脉行精确标记。患者仰卧位，连续硬膜外麻醉。于腹股沟韧带下方卵圆窝投影区作 1～2cm斜行切口 ,结扎切断大隐静脉主要分支 ,距股隐静脉汇合 0.5～1cm处切断大隐静脉主干 ,结扎近端 ,远心端待激光光纤到达后再结扎。于踝上扎止血带 ,于内踝上方 1～2cm作0.5cm切口，直视下切断结扎大隐静脉主干远端，近端用 18号穿刺针穿刺或直视下引入光导纤维, 连接DIOMED - Ⅱ型激光治疗仪并进入准备状态，在暗视野下操作，在红外光引导下将光纤送至股部大隐静脉结扎远心端。设置激光仪功率 10～12W(膝上12W、膝下l0W),曝光时间1s,间隔时间 1s,边激发光凝边后退导管和光纤,光凝时光纤行走速度为 3mm/s (大腿 )或5mm/s (小腿),同时抬高患肢呈30°角,湿纱布压迫光凝部位皮肤,至踝部切口处依次抽出套管和光纤 ,停止光凝[ 5,6 ]。若内踝处大隐静脉穿刺失败 ,则在腹股沟切口大隐静脉主干部位逆行置入光导纤维至内踝处 ,以同样的速度由远端向近端拔出光导纤维 ,完成大隐静脉主干的治疗。如迂曲严重或局段闭塞，光纤无法通过，则行分段治疗。主干通过溃疡部的两端行透皮缝扎。对小腿曲张浅静脉采用多点穿刺 12W间断脉冲治疗。局部严重曲张的静脉团 ,另做切口做局部切除或点状抽剥。对患肢合并小隐静脉曲张者，在腘窝处作一小横切口，高位结扎小隐静脉，在外踝处用套管穿刺针穿刺小隐静脉，同法处理小隐静脉主干及曲张的属支静脉。
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1.3 术后处理 术毕弹力绷带加压包扎患肢，预防性使用抗生素2～3d，常规静脉应用丹参、红花1～3周，禁用止血剂；6h后即可下床适当活动，平卧时患肢抬高15°，2周后去绷带改穿减压弹力袜3个月，半年内复查下肢血管彩超。
2 结果
全组共367例病人(515条肢体)，手术平均时间52.5(21～142)min，术中出血平均55.2(5～260)ml。全部病人均痊愈出院，平均总住院时间13.7(4-42)天，随访1～36个月，术后半年内彩超复查大隐静脉主干均无血流。仅7例 7条肢体术后仍有少量表浅曲张静脉存在，1次治愈率 98.6% ( 508 /515)。32例大隐静脉主干及小腿局部曲张静脉烧灼处条索状硬结、疼痛, 28例皮下片状瘀血, 31例局部皮肤麻木, 1例皮肤灼伤，症状均在3个月内基本消失。3例切口迸裂，经换药后乙级愈合。78例合并溃疡者经随访分别在1～13个月内创面愈合。
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3.1 大隐静脉高位结扎联合EVLT术的适应证 大隐静脉曲张是最常见的周围静脉疾病，静脉壁软弱、静脉瓣膜功能缺陷及静脉内压力升高是原发性下肢浅静脉曲张发生的主要病理生理机制，最终导致大隐静脉及属支淤血、扩张以及继发皮肤营养不良性改变[7]，表现为下肢前内侧及后外侧浅表静脉蚯蚓状迂曲扩张，致使下肢酸胀、疼痛、疲劳感、皮肤脱屑瘙痒、色素沉着以及湿疹，严重者可继发血栓性静脉炎、足靴区皮肤溃疡以及曲张静脉破裂出血，尤其是足背、踝部、小腿下段，严重时或外伤后皮肤溃烂，经久不愈，俗称“老烂脚”[8]。手术目的是阻断血液倒流、去除病变静脉。传统手术通过大隐静脉高位结扎及剥脱术切断了血液倒流途径，切除病变静脉，但存在创伤大、出血多、术后疼痛明显、恢复慢、有疤痕等缺点[9]。EVLT治疗原理是应用光纤在静脉内输送 810nm波长激光，通过激光产生的高能热效应，使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡，作用于周围的血管壁，使内皮细胞变性坏死，邻近组织炭化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞[10, 11]]，适用于单纯性大隐静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全(I度、Ⅱ度)并大隐静脉曲张者。与传统手术相比，二者疗效相当，但EVLT具有手术时间短、微创、出血少、恢复快、 非隐蔽部位无手术疤痕等优点，是一种疗效显著的微创手术方法[12]。几乎所有适合手术治疗的大隐静脉曲张均可使用EVLT，但对于曲张严重、高度扩张或形成巨大静脉团者，因静脉腔宽大，激光治疗无法使所有静脉壁均匀受热、闭合，故不能保证手术质量，所以应另做小切口行局部剥脱术。另外术前常规通过彩超判断下肢深静脉通畅情况和深静脉瓣膜功能，对于深静脉有血栓者不宜做此手术。对于深静脉瓣膜功能不全达 Ⅲ～Ⅳ级者，应先修复其瓣膜，再考虑行高位结扎联合腔内激光治疗[13]。, 百拇医药(马波 王理栋 孙高斌)