胃镜下注射硬化剂(聚桂醇)治疗食管静脉曲张的护理配合
【摘要】目的：探讨胃镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张的有效护理配合。方法：32例肝硬化食管静脉曲张患者行胃镜下注射聚桂醇治疗，均采取血管内注射，实施常规护理、心理护理及健康指导等措施。结果：32例食管静脉曲张患者治疗成功。术后无明显并发症。结论：内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗可有效治疗急性出血、预防再出血, 提高生存率, 且操作方便、安全，便于推广。精心的护理配合是治疗成功的关键因素之一。
【关键词】食管静脉曲张；聚桂醇；硬化剂；胃镜治疗；护理配合
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0228-01
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、来势凶险、死亡率高等特点，严重危及患者生命。如能有效地控制大出血和预防反复出血，则能降低病死率。近年来随着国内新型硬化剂的迅速发展， 内镜下注射硬化剂成为治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的有效方法之一，该方法具备操作简便、疗效好、迅速控制出血、降低再出血发生率等特点，已被临床广泛应用。而治疗前、治疗中及治疗后有效的护理配合是保证治疗成功的重要因素，现将护理配合体会介绍如下。
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1 临床资料 2009年3月-2011年4月，我院共收治肝硬化食管静脉曲张患者32例，其中男24例，女8例；年龄23-76岁，平均48岁。病毒性肝炎肝硬化24例，酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝病肝硬化3例；均有1次以上上消化道出血病史，出血量在500-2000ml不等。全部经本院胃镜检查确诊为食管静脉曲张Ⅲ°，并有樱桃红样或/和鞭痕样红色征；伴有胃底静脉曲张者4例，先行组织胶粘合剂治疗后择期行食管静脉曲张硬化剂治疗。本组病例均使用聚桂醇(每瓶10ml)。
2 术前护理
2.1 心理护理 食管静脉曲张破裂出血患者因病程长、反复出血，加上对内镜下
硬化剂治疗方法的不了解，以及对疗效及治疗费用的担心等问题，均出现紧张、恐惧心理，所以需要安慰患者，稳定其情绪，消除恐惧心理。耐心细致地做好各项解释工作，讲解此种治疗方法的目的、具体操作步骤以及术中配合要点，结合以往成功病例讲解硬化效果,使其解除顾虑,树立战胜疾病的信心,以积极的态度接受治疗。过度恐惧、紧张患者需考虑全麻下治疗。本组有1例病人，在治疗中途实施全麻下完成。
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2.2 病人准备 完善术前检查，如血常规，输血前四项，肝、肾功能、心电图、肺功能等。急诊病人要保持生命体征平稳；择期治疗者术前禁食、禁饮12小时。术中所需设备按消毒技术规范进行消毒灭菌；签署知情同意书，告知医疗风险。2.3 器械、药品准备 OlympusGIF-Q260型电子胃镜(前视镜、角度良好)，内镜专用注射针(外套管先端呈球型、针长4-5mm、外径0.7mm)， 吸引装置、氧气装置，监护仪，注射器，无菌碗，无菌单，无菌手套，无菌冲洗水，聚桂醇，咽部麻药，安定、解痉药，生长抑素，注射泵，急救用品及药品。备用套扎器和双气囊三腔管，必要时备血、麻醉物品药品。
3 护理配合
3.1 术前配合 正确安装胃镜，连接各种管道，保证处于正常工作状态。给予心电监护，了解病人的生命体征变化,；用留置针建立的静脉通道(因病人左侧卧位，故应首选右上肢或右下肢)。鼻塞吸氧，2-3L/min；术前30min 常规肌内注射安定和654- 2 各10mg，10 min口服达克罗宁胶浆10ml。铺无菌台，内置消毒好的手术用品。
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3.2 术中配合 病人取左侧屈膝卧位，全身放松，口角处置布巾。帮病人固定好有带口垫；协助医生进镜，平稳把持镜身、安慰、鼓励病人，给其讲解术中配合要领。先行胃镜检查，了解食管静脉曲张程度，估算硬化剂用量。试针：保证出针、收针顺畅，注射针内注满硬化剂。方法：医生选定靶静脉、调整好注射角度、确定注射部位后，用无菌水冲洗内镜活检孔道后，护士将充填好硬化剂的注射针从活检孔插入，嘱病人放慢呼吸(尽可能屏气)，严格执行操作医师口令，穿刺后先缓慢推注1ml，确定注射针在血管内后准确快速注入所需硬化剂量，可见该曲张静脉微隆起，退针前再注射1ml硬化剂，以封住针眼，减少出血，然后将胃镜送达胃内，边抽气、边用镜身压迫贲门区约2～5分钟，同时嘱病人放松呼吸。退镜观察，常温无菌生理盐水冲洗，如仍有活动性出血，继续镜身压迫贲门止血。照此方法至贲门向口侧依次选择不同水平穿刺点进行注射，每个治疗过程选择3-5个注射点，每个注射点注射4-15ml硬化剂，总量不超过40ml(其中5例曲张静脉特别粗大者1次注射总量达50ml)，观察无出血后退镜。注射过程重点应把握：穿刺时小于45°角刺入，不能垂直进针。选择5ml注射器推注硬化剂，结合静脉充盈情况调整注射速度避免压力过大注射器滑脱。保持穿刺点视野清晰，用常温无菌水冲洗，可避免病人不适感。密切观察患者面色、血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化。指导患者做缓慢的深呼吸，尽可能抽吸胃内气体，以减轻恶心症状；冲洗速度与医生吸引速度相配合，以免液体逆流，预防窒息或吸入性肺炎。
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3.3 术后护理
3.3.1 病情观察 术后协助患者取舒适体位，嘱患者缓慢呼吸；观察有无腹痛、呕吐及呕吐物的性质、量等。给予心电监护24 h, 密切观察生命体征变化、出血先兆及有无呕血、黑便及其性状。绝对卧床休息24小时，保持环境安静、舒适，两周内避免剧烈运动、劳累及情绪激动。观察有无胸痛、吞咽困难、发热等不适，必要时通知医生对症处理术后。
3.3.2 饮食指导 术后禁食、水24小时，适当补液，如无出血即可进食高蛋白、低盐低脂冷流质饮食，注意观察有无呛咳。4天后可给予易消化、清淡半流饮食，避免过热、粗糙、坚硬及辛辣刺激性食物，防止损伤食管黏膜，少量多餐，保持大便通畅。
4 结果 32例食管静脉曲张患者均使用聚桂醇行血管内注射，治疗1次的患者10例，2次者13例，3次者8例，4次者1例，共治疗61次。退针后针孔有少量渗血，反复用无菌水冲洗及镜身压迫，数分钟后出血停止。1例在治疗过程中出现自发性出血，立即于出血点的近口侧注射硬化剂，成功止血。3例低热(体温37.5-38°C)，5例病人术后有不同程度胸骨后痛，未做特殊处理。经过硬化剂治疗后，曲张静脉呈Ⅰ°或基本消失。在护士的密切配合下，本组病例未出现食管狭窄、穿孔等严重并发症。
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5 讨论 晚期肝硬化的患者常死于肝硬化的并发症，其中以食管静脉曲张破裂出血最多见⑴。据文献报道，首次出血的病死率30-50%⑵。患者起病急、出血量大、病情危重，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如治疗不及时，病死率极高，传统的药物治疗近期和远期疗效差，再出血发生率高⑶。内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张，操作简便、迅速控制出血、远期疗效好、降低再出血。聚桂醇作为一种新型硬化剂，性能稳定、粘稠度低，并含少量麻醉剂，注射时痛苦小，使用方便、安全，降低了术后并发症。硬化剂治疗可致血管内皮损伤 ,成纤维化增生、硬化,多次治疗可使曲张静脉完全闭塞.具有立即止血和预防及减少再发出血率的作用,但手术操作风险大，术中易出血及视野不清,护士如掌握娴熟的操作技术,具有高度的责任心,认真做好术前准备、术中配合及术后病情观察，可提高治疗的成功率和内镜操作安全性。
参考文献：
[1] 刘浔阳. 食管胃底静脉曲张内镜治疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2000.164-166.
[2] 许国铭,李兆申.上消化道内镜学[M]. 第1版.上海科学技术出版社出版、发行，2003：029073.
[3] 杜秋菊. 内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血46 例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009(06)660-661., 百拇医药(张慧丽 沙曼 白鸽 梁宝松 李修岭 杨玉秀)
【关键词】食管静脉曲张；聚桂醇；硬化剂；胃镜治疗；护理配合
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0228-01
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、来势凶险、死亡率高等特点，严重危及患者生命。如能有效地控制大出血和预防反复出血，则能降低病死率。近年来随着国内新型硬化剂的迅速发展， 内镜下注射硬化剂成为治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的有效方法之一，该方法具备操作简便、疗效好、迅速控制出血、降低再出血发生率等特点，已被临床广泛应用。而治疗前、治疗中及治疗后有效的护理配合是保证治疗成功的重要因素，现将护理配合体会介绍如下。
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1 临床资料 2009年3月-2011年4月，我院共收治肝硬化食管静脉曲张患者32例，其中男24例，女8例；年龄23-76岁，平均48岁。病毒性肝炎肝硬化24例，酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝病肝硬化3例；均有1次以上上消化道出血病史，出血量在500-2000ml不等。全部经本院胃镜检查确诊为食管静脉曲张Ⅲ°，并有樱桃红样或/和鞭痕样红色征；伴有胃底静脉曲张者4例，先行组织胶粘合剂治疗后择期行食管静脉曲张硬化剂治疗。本组病例均使用聚桂醇(每瓶10ml)。
2 术前护理
2.1 心理护理 食管静脉曲张破裂出血患者因病程长、反复出血，加上对内镜下
硬化剂治疗方法的不了解，以及对疗效及治疗费用的担心等问题，均出现紧张、恐惧心理，所以需要安慰患者，稳定其情绪，消除恐惧心理。耐心细致地做好各项解释工作，讲解此种治疗方法的目的、具体操作步骤以及术中配合要点，结合以往成功病例讲解硬化效果,使其解除顾虑,树立战胜疾病的信心,以积极的态度接受治疗。过度恐惧、紧张患者需考虑全麻下治疗。本组有1例病人，在治疗中途实施全麻下完成。
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2.2 病人准备 完善术前检查，如血常规，输血前四项，肝、肾功能、心电图、肺功能等。急诊病人要保持生命体征平稳；择期治疗者术前禁食、禁饮12小时。术中所需设备按消毒技术规范进行消毒灭菌；签署知情同意书，告知医疗风险。2.3 器械、药品准备 OlympusGIF-Q260型电子胃镜(前视镜、角度良好)，内镜专用注射针(外套管先端呈球型、针长4-5mm、外径0.7mm)， 吸引装置、氧气装置，监护仪，注射器，无菌碗，无菌单，无菌手套，无菌冲洗水，聚桂醇，咽部麻药，安定、解痉药，生长抑素，注射泵，急救用品及药品。备用套扎器和双气囊三腔管，必要时备血、麻醉物品药品。
3 护理配合
3.1 术前配合 正确安装胃镜，连接各种管道，保证处于正常工作状态。给予心电监护，了解病人的生命体征变化,；用留置针建立的静脉通道(因病人左侧卧位，故应首选右上肢或右下肢)。鼻塞吸氧，2-3L/min；术前30min 常规肌内注射安定和654- 2 各10mg，10 min口服达克罗宁胶浆10ml。铺无菌台，内置消毒好的手术用品。
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3.2 术中配合 病人取左侧屈膝卧位，全身放松，口角处置布巾。帮病人固定好有带口垫；协助医生进镜，平稳把持镜身、安慰、鼓励病人，给其讲解术中配合要领。先行胃镜检查，了解食管静脉曲张程度，估算硬化剂用量。试针：保证出针、收针顺畅，注射针内注满硬化剂。方法：医生选定靶静脉、调整好注射角度、确定注射部位后，用无菌水冲洗内镜活检孔道后，护士将充填好硬化剂的注射针从活检孔插入，嘱病人放慢呼吸(尽可能屏气)，严格执行操作医师口令，穿刺后先缓慢推注1ml，确定注射针在血管内后准确快速注入所需硬化剂量，可见该曲张静脉微隆起，退针前再注射1ml硬化剂，以封住针眼，减少出血，然后将胃镜送达胃内，边抽气、边用镜身压迫贲门区约2～5分钟，同时嘱病人放松呼吸。退镜观察，常温无菌生理盐水冲洗，如仍有活动性出血，继续镜身压迫贲门止血。照此方法至贲门向口侧依次选择不同水平穿刺点进行注射，每个治疗过程选择3-5个注射点，每个注射点注射4-15ml硬化剂，总量不超过40ml(其中5例曲张静脉特别粗大者1次注射总量达50ml)，观察无出血后退镜。注射过程重点应把握：穿刺时小于45°角刺入，不能垂直进针。选择5ml注射器推注硬化剂，结合静脉充盈情况调整注射速度避免压力过大注射器滑脱。保持穿刺点视野清晰，用常温无菌水冲洗，可避免病人不适感。密切观察患者面色、血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化。指导患者做缓慢的深呼吸，尽可能抽吸胃内气体，以减轻恶心症状；冲洗速度与医生吸引速度相配合，以免液体逆流，预防窒息或吸入性肺炎。
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3.3 术后护理
3.3.1 病情观察 术后协助患者取舒适体位，嘱患者缓慢呼吸；观察有无腹痛、呕吐及呕吐物的性质、量等。给予心电监护24 h, 密切观察生命体征变化、出血先兆及有无呕血、黑便及其性状。绝对卧床休息24小时，保持环境安静、舒适，两周内避免剧烈运动、劳累及情绪激动。观察有无胸痛、吞咽困难、发热等不适，必要时通知医生对症处理术后。
3.3.2 饮食指导 术后禁食、水24小时，适当补液，如无出血即可进食高蛋白、低盐低脂冷流质饮食，注意观察有无呛咳。4天后可给予易消化、清淡半流饮食，避免过热、粗糙、坚硬及辛辣刺激性食物，防止损伤食管黏膜，少量多餐，保持大便通畅。
4 结果 32例食管静脉曲张患者均使用聚桂醇行血管内注射，治疗1次的患者10例，2次者13例，3次者8例，4次者1例，共治疗61次。退针后针孔有少量渗血，反复用无菌水冲洗及镜身压迫，数分钟后出血停止。1例在治疗过程中出现自发性出血，立即于出血点的近口侧注射硬化剂，成功止血。3例低热(体温37.5-38°C)，5例病人术后有不同程度胸骨后痛，未做特殊处理。经过硬化剂治疗后，曲张静脉呈Ⅰ°或基本消失。在护士的密切配合下，本组病例未出现食管狭窄、穿孔等严重并发症。
, http://www.100md.com
5 讨论 晚期肝硬化的患者常死于肝硬化的并发症，其中以食管静脉曲张破裂出血最多见⑴。据文献报道，首次出血的病死率30-50%⑵。患者起病急、出血量大、病情危重，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如治疗不及时，病死率极高，传统的药物治疗近期和远期疗效差，再出血发生率高⑶。内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张，操作简便、迅速控制出血、远期疗效好、降低再出血。聚桂醇作为一种新型硬化剂，性能稳定、粘稠度低，并含少量麻醉剂，注射时痛苦小，使用方便、安全，降低了术后并发症。硬化剂治疗可致血管内皮损伤 ,成纤维化增生、硬化,多次治疗可使曲张静脉完全闭塞.具有立即止血和预防及减少再发出血率的作用,但手术操作风险大，术中易出血及视野不清,护士如掌握娴熟的操作技术,具有高度的责任心,认真做好术前准备、术中配合及术后病情观察，可提高治疗的成功率和内镜操作安全性。
参考文献：
[1] 刘浔阳. 食管胃底静脉曲张内镜治疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2000.164-166.
[2] 许国铭,李兆申.上消化道内镜学[M]. 第1版.上海科学技术出版社出版、发行，2003：029073.
[3] 杜秋菊. 内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血46 例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009(06)660-661., 百拇医药(张慧丽 沙曼 白鸽 梁宝松 李修岭 杨玉秀)