髋关节置换术后下肢深静脉血栓围手术期的预防和护理
【摘 要】目的：运用有效的护理措施预在围手术期预防髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓(DVT)的发生。方法：对我院2005年1月～2010年5月48例老年人工髋关节置换术患者采用术前评估宣教、术中仔细操作、术后观察及护理措施，预防DVT的发生。结果：进本组48例人工髋关节置换患者，男29例，女19例，年龄54～88岁，平均年龄64岁。股骨头缺血性坏死12例，股骨颈或股骨头骨折36例。术后并发DVT 3例，男性2例，女性1例，患肢出现肿胀、疼痛及腓肠肌压痛，经B超检查确诊为DVT，给予抬高患肢并制动，抗凝溶栓治疗后痊愈出院，出院后随访6个月，未遗留后遗症。结论：人工髋关节置换术围手术期的预防和护理可以有效降低DVT的发生率。
【关键词】髋关节置换术；深静脉血栓；预防；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0230-01
, http://www.100md.com 人工髋关节置换术在临床上是一项技术难度大、创伤大的手术，能够解决患者髋关节疼痛、恢复关节功能、改进走路能力，是治疗髋关节疾病的有效方法。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是人工髋关节置换术后的并发症之一，对患者围手术期生命安全构成严重威胁。未经预防的病人在髋关节置换术后深静脉血栓的发生率在70%～84%之间，症状性肺栓塞发生率接近15%，致命性肺栓塞则为1%～3.4%[1]。因此，重视术后DVT的围手术期预防和护理显得尤为重要。我院自2005年1月-2010年5月对人工髋关节置换术患者开展了DVT的预防，取得了良好的效果，现将经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年1月～2010年5月共进行人工髋关节置换术48例，男29例，女19例，年龄54～88岁，平均年龄64岁。股骨头缺血性坏死12例，股骨颈或股骨头骨折36例。术后并发DVT 3例，男性2例，女性1例，患肢出现肿胀、疼痛及腓肠肌压痛，经B超检查确诊为DVT，给予抬高患肢并制动，抗凝溶栓治疗后痊愈出院，出院后随访6个月，未遗留后遗症。
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1.2 手术方法及术后处理
在硬膜外麻醉或会身麻醉下，采用后外侧小切口行人工髓关节置换术[2]，术后给于伤口负压引流，48-72小时拔除引流管。术后次日开始床上股四头肌及小腿肌群功能锻炼，术后1～2周扶拐下地活动。
2 临床护理
2.1 下肢深静脉血栓形成原因
静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态[3]。人工髋关节置换患者属高龄，合并多器官的生理性退变或器质性病变，且有糖尿病史，血液处于高凝状态。同时术前多因髋关节的疼痛，下肢活动减少；术后切口疼痛，麻醉反应等使下肢活动明显减少，以上因素均使下肢血液处于相对滞缓状态。此外，人工关节置换术中长时间的被动体位，过度旋转和牵拉及骨水泥聚合产热的损伤，都使邻近血管受到间接损伤的概率大大增加。因而我们应当针对病因，在围手术期进行预防。
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2.2 术前护理
2.2.1 术前心理护理
术前做好入院宣教，积极主动地与患者建立相互信赖的护患关系。帮助患者树立战胜疾病的信心，经常与患者沟通。了解患者对手术的态度和想法，耐心解答患者提出的问题，消除其紧张情绪，提高患者的主观能动性。向患者讲解手术方法、术后注意事项、锻炼的目的、方法，使患者自愿配合治疗。
2.2.2 高危人群护理
高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[4]。对于这类高危人群，术前要评估患者的全身情况和凝血情况，积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病，护理人员应对DVT加以重视，术前采取有效预防措施：(1)讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者的重视，主动配合治疗和护理；(2)引导吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水保持大便通畅；(3)讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的方法，如用力行踝关节背伸跖屈收缩小腿肌肉，用力伸膝以及收缩股四头肌，伸屈髋膝，被动按摩等。
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2.3 改进手术操作
减少手术时间，术中积极纠正脱水，保持水、电解质平衡，减少术中出血，尽可能不输血或仅输少量新鲜血。手术操作轻柔细致，特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
2.4 术后护理
2.4.1 早期活动
腿部肌肉存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，易发生DVT。术后抬高患肢，定时更换体位，早期进行患肢肌肉收缩，有利于静脉回流。每2 h定时协助患者翻身，翻身时避免患肢内收外旋，下肢处于外展中立位，抬高床尾以抬高患肢，要求下肢高于心脏水平面20～25。抬高患肢时，不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。按摩腓肠肌以改善局部血液循环。麻醉药作用消失后督促患者对患肢进行主动或被动运动，如加强踩关节背伸跖屈活动，每2 h做20次。股四头肌的收缩练习和小腿肌肉收缩运动，每15 min做25次。同时行髋膝关节屈伸运动，逐渐由被动活动到主动活动，活动时避免屈髋>90°。并鼓励做深呼吸和咳嗽动作。
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2.4.2 病情观察
术后护理应密切观察患肢血液循环、皮肤颜色、温度、束梢动脉搏动和肿胀程度。由于手术刨伤、炎症等造成肢体和淋巴回流障碍引起的水肿极易与DVT相混淆。因此，应重视患者主诉，当患者患肢肿胀，疼痛持续不缓解或逐渐加重，小腿肌肉饱满，压痛明显者应考虑DvT，及时通知医生，切勿将血栓形成的疼痛误认为一般刀口的疼痛，以免延误处理时机。
2.4.3 用药监护
主要用药是肝素6000 U皮下注射.2次/天，尿激酶8万U加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，2次/天，或低分子右旋糖酐加复方丹参30 ml静脉滴注。潘生丁、肠溶阿斯匹林3次/天口服。上述药物可起到活血化淤、扩充血容量、降低血液黏稠度、防止血小板凝聚作用。抗凝疗法期间，定期检查凝血时间或凝血酶原时间，判断有无出血倾向。注意观察切口、针眼、牙龈、皮肤黏膜、消化道等处有无自发性出血情况。
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3 小结
DVT是人工髋关节置换术后常见的并发症，发生DVT的原因是多方面的，分析本院出现下肢深静脉血栓的患者，除有糖尿病等特殊病史外，多因怕疼痛而拒绝主动活动，对术前术后注意事项的不了解。因此，必须在围手术期加强对高危患者的护理，做到术前评估宣教、术中仔细操作、术后观察及护理，高度警惕是否合并有DVT的初始症状.做到早预防、早发现、早治疗，有效降低DVT的发生率。
参考文献：
[1] 毛宾尧.人工髋关节外科学[M].人民卫生出版社，2002：280-281.
[2] 杨柳，李起鸿.小切口关节置换术与微创关节外科[J].中国矫形外科杂志，2005，13(6)：405.
[3] 谢娜.神经外科患者下肢深静脉血栓形成的原因及预防措施[J].中国中医急症，2008，8：1176-1177.
[4] 段志泉，张强.实用血管外科[M].辽宁科学技术出版社，1999：546-548., http://www.100md.com(李书华 胡保红)
【关键词】髋关节置换术；深静脉血栓；预防；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0230-01
, http://www.100md.com 人工髋关节置换术在临床上是一项技术难度大、创伤大的手术，能够解决患者髋关节疼痛、恢复关节功能、改进走路能力，是治疗髋关节疾病的有效方法。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是人工髋关节置换术后的并发症之一，对患者围手术期生命安全构成严重威胁。未经预防的病人在髋关节置换术后深静脉血栓的发生率在70%～84%之间，症状性肺栓塞发生率接近15%，致命性肺栓塞则为1%～3.4%[1]。因此，重视术后DVT的围手术期预防和护理显得尤为重要。我院自2005年1月-2010年5月对人工髋关节置换术患者开展了DVT的预防，取得了良好的效果，现将经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年1月～2010年5月共进行人工髋关节置换术48例，男29例，女19例，年龄54～88岁，平均年龄64岁。股骨头缺血性坏死12例，股骨颈或股骨头骨折36例。术后并发DVT 3例，男性2例，女性1例，患肢出现肿胀、疼痛及腓肠肌压痛，经B超检查确诊为DVT，给予抬高患肢并制动，抗凝溶栓治疗后痊愈出院，出院后随访6个月，未遗留后遗症。
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1.2 手术方法及术后处理
在硬膜外麻醉或会身麻醉下，采用后外侧小切口行人工髓关节置换术[2]，术后给于伤口负压引流，48-72小时拔除引流管。术后次日开始床上股四头肌及小腿肌群功能锻炼，术后1～2周扶拐下地活动。
2 临床护理
2.1 下肢深静脉血栓形成原因
静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态[3]。人工髋关节置换患者属高龄，合并多器官的生理性退变或器质性病变，且有糖尿病史，血液处于高凝状态。同时术前多因髋关节的疼痛，下肢活动减少；术后切口疼痛，麻醉反应等使下肢活动明显减少，以上因素均使下肢血液处于相对滞缓状态。此外，人工关节置换术中长时间的被动体位，过度旋转和牵拉及骨水泥聚合产热的损伤，都使邻近血管受到间接损伤的概率大大增加。因而我们应当针对病因，在围手术期进行预防。
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2.2 术前护理
2.2.1 术前心理护理
术前做好入院宣教，积极主动地与患者建立相互信赖的护患关系。帮助患者树立战胜疾病的信心，经常与患者沟通。了解患者对手术的态度和想法，耐心解答患者提出的问题，消除其紧张情绪，提高患者的主观能动性。向患者讲解手术方法、术后注意事项、锻炼的目的、方法，使患者自愿配合治疗。
2.2.2 高危人群护理
高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[4]。对于这类高危人群，术前要评估患者的全身情况和凝血情况，积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病，护理人员应对DVT加以重视，术前采取有效预防措施：(1)讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者的重视，主动配合治疗和护理；(2)引导吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水保持大便通畅；(3)讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的方法，如用力行踝关节背伸跖屈收缩小腿肌肉，用力伸膝以及收缩股四头肌，伸屈髋膝，被动按摩等。
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2.3 改进手术操作
减少手术时间，术中积极纠正脱水，保持水、电解质平衡，减少术中出血，尽可能不输血或仅输少量新鲜血。手术操作轻柔细致，特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
2.4 术后护理
2.4.1 早期活动
腿部肌肉存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，易发生DVT。术后抬高患肢，定时更换体位，早期进行患肢肌肉收缩，有利于静脉回流。每2 h定时协助患者翻身，翻身时避免患肢内收外旋，下肢处于外展中立位，抬高床尾以抬高患肢，要求下肢高于心脏水平面20～25。抬高患肢时，不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。按摩腓肠肌以改善局部血液循环。麻醉药作用消失后督促患者对患肢进行主动或被动运动，如加强踩关节背伸跖屈活动，每2 h做20次。股四头肌的收缩练习和小腿肌肉收缩运动，每15 min做25次。同时行髋膝关节屈伸运动，逐渐由被动活动到主动活动，活动时避免屈髋>90°。并鼓励做深呼吸和咳嗽动作。
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2.4.2 病情观察
术后护理应密切观察患肢血液循环、皮肤颜色、温度、束梢动脉搏动和肿胀程度。由于手术刨伤、炎症等造成肢体和淋巴回流障碍引起的水肿极易与DVT相混淆。因此，应重视患者主诉，当患者患肢肿胀，疼痛持续不缓解或逐渐加重，小腿肌肉饱满，压痛明显者应考虑DvT，及时通知医生，切勿将血栓形成的疼痛误认为一般刀口的疼痛，以免延误处理时机。
2.4.3 用药监护
主要用药是肝素6000 U皮下注射.2次/天，尿激酶8万U加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，2次/天，或低分子右旋糖酐加复方丹参30 ml静脉滴注。潘生丁、肠溶阿斯匹林3次/天口服。上述药物可起到活血化淤、扩充血容量、降低血液黏稠度、防止血小板凝聚作用。抗凝疗法期间，定期检查凝血时间或凝血酶原时间，判断有无出血倾向。注意观察切口、针眼、牙龈、皮肤黏膜、消化道等处有无自发性出血情况。
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3 小结
DVT是人工髋关节置换术后常见的并发症，发生DVT的原因是多方面的，分析本院出现下肢深静脉血栓的患者，除有糖尿病等特殊病史外，多因怕疼痛而拒绝主动活动，对术前术后注意事项的不了解。因此，必须在围手术期加强对高危患者的护理，做到术前评估宣教、术中仔细操作、术后观察及护理，高度警惕是否合并有DVT的初始症状.做到早预防、早发现、早治疗，有效降低DVT的发生率。
参考文献：
[1] 毛宾尧.人工髋关节外科学[M].人民卫生出版社，2002：280-281.
[2] 杨柳，李起鸿.小切口关节置换术与微创关节外科[J].中国矫形外科杂志，2005，13(6)：405.
[3] 谢娜.神经外科患者下肢深静脉血栓形成的原因及预防措施[J].中国中医急症，2008，8：1176-1177.
[4] 段志泉，张强.实用血管外科[M].辽宁科学技术出版社，1999：546-548., http://www.100md.com(李书华 胡保红)