床边ＢＮＰ测定对非ＳＴ段抬高急性冠脉综合症的意义(2)
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5.统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件整理、分析数据。连续变量以均数±标准差(X±SD)表示，两组间资料比较采用t检验，多组变量比较采用单因素方差分析，多因素分析采用多元线性回归分析，以双侧P<0.05为有差异显著性。
结 果
1.三组的基本临床特征和LVEF、LVMI、BNP水平、Gensini积分比较结果如表1。三组的平均年龄、体重指数、LVEF、LVMI、均无明显差异，与稳定型心绞痛患者相比，不稳定型心绞痛患者和NSTEMI患者的血浆BNP水平和Gensini积分明显升高，均有统计学意义。
2.通过多元回归分析校正年龄、LVEF、左室重量的影响，结果显示非ST段抬高ACS患者BNP水平与冠状动脉造影Gensini积分密切相关(如表2)
3. 83名行PTCA及冠状动脉内支架植入术的ACS患者术后BNP水平较术前明显降低(40.3±37.8 VS.207.5±185.6, p<0.05)。
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讨论
BNP是一个由含有17个氨基酸环结构的32个氨基酸组成，主要由左室心肌细胞合成分泌,进入小静脉回流至室间隔静脉通过冠状窦进入循环,其分泌受左室张力进行调节,BNP升高可敏感地反映左室功能的变化[2]。既往对BNP的研究多集中在心室功能上，而最近有研究发现，ACS患者即使没有明显的心功能不全，BNP水平也显著升高，而且对患者心力衰竭的发生及死亡有一定的预测价值，提示心肌缺血也可导致BNP升高[3]。Bazzino等报道， N-末端BNP水平对非ST抬高ACS患者TIMI危险积分和ACC/AHA分级提供更确切的信息，而且与肌钙蛋白、CRP等相比，是住院期间和180天死亡最强的预测因子[4]。
心肌缺血时BNP升高可能是由于节段性心肌运动减弱导致局部心室壁张力增加， IL-6和肌钙蛋白I分泌，肌钙蛋白I可直接刺激心肌BNP基因表达。Huna等在动物试验中发现，冠状动脉结扎后四小时内左室心肌BNP基因表达增加三倍，而且没有坏死的区域心肌BNP基因表达也明显增加[5]。另有研究发现，在基质金属蛋白酶(MMPs)的诱导过程中有BNP及其信号系统的参与，提示BNP水平增加可能触动MMPs基因表达，而后者已证实可增加动脉斑块不稳定性，导致斑块破裂，这也可以解释严重心肌缺血或高危ACS患者发病时BNP水平升高的原因[6]。
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本研究利用多元回归分析排除了非ST段抬高ACS患者年龄、LVEF、左室重量指数的影响，发现患者BNP水平与Gensini积分密切相关，而经过PTCA及冠状动脉内支架植入术而使心肌缺血改善的ACS患者BNP水平明显下降，提示ACS患者心肌缺血程度是影响BNP的主要因素。
目前对ACS患者BNP升高的界值尚无统一的标准，有研究者对一组胸痛患者的BNP进行动态观察，发现最后确诊为ACS的患者BNP>20pg/ml[7]。本研究中稳定型心绞痛患者的BNP水平一般未超过30 pg/ml，可能20~30 pg/ml对ACS患者是一个较好的标准。
综上所述，BNP水平可以作为评价非ST段抬高ACS患者心肌缺血程度的一项指标。床边BNP测定简单、快捷、方便，临床上可以根据BNP水平快速评价ACS患者危险程度，对高危的患者进行强化抗凝，抗血小板治疗甚至早期进行血管重建，而对BNP水平不高的患者治疗不必过度强化，从而避免医疗资源的浪费和患者经济负担无谓增加。
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参考文献
1 Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease(letter).Am J Cardiol 1983;51:606.
2 Mccullough PA, Omland t, Maisel AS. B_type natriureticpeptides:a diagnostic breakthrough for clinicans [J].RevCardiovascMed.2003,4(2)72~80.
3Omland T, Persson A, Ng l, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes. Circulation. 2002 Dec 3;106(23):2913-8.
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4 Bazzino O, Fuselli JJ, Botto F，et al.Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2004 May;25(10):859-66.
5 Hana N, Itoh H, Shirakami G, et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation 1995;92:1558-64.
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6 Tsuruda T, Boerrigter G, Huntley BK,et al, Brain Natriuretic Peptide Is Produced in Cardiac Fibroblasts and Induces Matrix Metalloproteinases. Circ. Res., Dec 2002; 91: 1127 - 1134.
7 Leroy G, Uzan L, Bugugnani MJ,et al.The value of repeated determinations of brain natriuretic peptide for the diagnosis of unstable angina. Arch Mal Coeur Vaiss. 2003 Apr;96(4):305-10.
表1 三组的基本临床特征和LVEF、LVMI、BNP水平、Gensini积分比较
注：三组间年龄、LVEF、左室重量指数均无显著性差异；与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛和NSTEMI的BNP水平和Gensini积分均明显升高，﹡：p<0.05; ﹟: p<0.01
表2 ACS患者BNP水平与Gensini积分、年龄、LVEF和左室重量指数相关关系的多元回归分析
﹡：Gensini积分与BNP密切相关，p<0.05
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