血清肌钙蛋白Ｉ的变化在川崎病早期诊断中的意义
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【摘要】 目的：探讨川崎病患儿血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)浓度在应用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗川崎病(KD)前后的变化及其在川崎病早期诊断中的临床意义。方法 检测KD(n=40)组治疗前后及对照组(n=26)患儿血清cTnI、肌酸激酶(CK)的浓度。结果 KD组血清cTnI浓度明显高于对照组;CK浓度与对照组比较差异无显著性意义;IVIG治疗后cTnI浓度明显低于治疗前。结论 cTnI对KD患儿急性期心肌损伤、冠状动脉损害有早期诊断价值。
川崎病(Kawasaki disease，KD) 是一种病因不明，以全身中小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发热性疾病，已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的最常见病因，但长期以来临床上缺乏有效的客观指标，给早期诊断KD及预防心脏损害带来较大困难。本研究拟通过分析川崎病患儿使用IVIG前后血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)的变化，并与传统心肌酶学对比，以探讨cTnI测定在川崎病患儿中的临床意义。现报告如下。
1 对象及方法
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1.1 临床资料
1.1.1 川崎病组 2005年10月～2006年10月本院川崎病患儿40例，所有病例临床诊断均符合1984年日本川崎病研究委员会制定的诊断标准[1]。其中男23例，女17例，发病平均年龄为1岁6月(3个月至8岁)，发热时间在4～10 d内。所有病例确诊后均予以静脉丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)1g/ kg的2日疗法加用阿司匹林每日30～50 ms/kg(热退后减至每日 3～5 mg/kg)治疗。病程3周后行超声多普勒观察冠状动脉。
1.1.2 正常对照组 同期健康体检儿童26例，男15例、女11例，平均年龄为2岁10月(6个月～8岁)，与实验组在年龄、性别、身高、体重上无显著性差异。
1.2 方法
采集川崎病组急性期使用IVIG前、使用IVIG后3周及对照组外周静脉血，要求无菌无溶血，分别检测血清cTnI，肌酸激酶(CK) ；cTnI采用化学发光法，由美国贝克曼Access化学发光仪进行，CK采用日立7170S全自动生化分析仪进行检测，且所有患儿于治疗3周后行心脏二维超声心动图检查。
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1.3 统计学处理
所有数据以均数加减标准差(x±s)表示，用F检验方差齐性，方差齐用t检验，方差不齐用t‘ 检验；KD组治疗前后对比用配对t检验，cTnI浓度呈偏态分布，经对数转换变量后行t检验。检验水准为0.05(双侧)，即P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 KD组治疗前与对照组cTnI、CK水平的比较：KD组治疗前与对照组比较，血清cTnI水平KD组明显高于对照组，而CK在两组间差距表现不明显。见表1。
表1 KD治疗前组与对照组cTnI，CK水平的比较
2.2KD组治疗前后cTnI、CK的变化：KD组治疗前与治疗后比较，血清cTnI水平治疗前组明显高于治疗后组，而CK在两组问差距表现不明显。见表2。
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表2 治疗前后cTnI。CK。LDH，GOT浓度的变化
2.3 超声心动检查结果与cTnI水平的关系 所有患儿进行心脏二维超声心动图检查，发现冠状动脉损伤(CAL)1例，其中冠状动脉扩张(CAA)9例，冠状动脉瘤(CAD)1例。有CAL组和无CAL组血清cTnI水平分别为(4.05±0.87) μ g/L和(1.23±0.76) μg/L，有CAL组肌钙蛋白水平明显高于无CAL组(P<0.05)。
3 讨论
川崎病(KD)又名皮肤黏膜淋巴结综合征，KD)好发于婴儿及5岁以下儿童，是一种病因不明，以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，可发生严重的心血管并发症，其冠状动脉炎多致CAA，其中一部分发展为CAD；亦可因冠状动脉狭窄致缺血性心脏病，而致心肌梗死和猝死。除血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，并波及传导系统，可在冠状动脉炎Ⅰ期引致死亡。因此，早期发现KD的心脏炎、冠状动脉损害、早期干预意义重大。临床应用二维超声心动图扫描观测冠状血管的改变，但其只能检测到冠状动脉起始部位主要分支，而对远端则较差；心内膜下心肌活检可确诊心肌病变，但该技术为创伤性检查而不为患儿及家长所接受；心肌CK酶学可用以监测心肌缺血，但因骨骼肌细胞亦可产生心肌酶而特异性不高，故临床应用受到限制。
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cTnI作为最新的心肌细胞损伤标志物，其特异性、敏感性和描绘性近年来已倍受关注。[2]Kim等 采用免疫化学发光法测定在KD急性发热期cTnI明显升高，证明血清中cTnI在急性期KD的心肌损害具有特异性、敏感性。cTn分子呈球形，包括结构与功能不同的三个亚单位(cTnC、cTnT、cT_nI),cTnI为cTn的三个亚单位之一。仅存在于心肌，收缩蛋白的细肌丝上，在心肌的收缩和舒张中起重要作用，是心肌特异性抗原。其释放入血液循环是心肌细胞损伤的高度敏感和特异性标志[3] J。cTnI在胎儿发育期肌肉、骨骼中不表达，只有在心肌损害后才有cTnI增高[4]，因此，其在临床心血管损害中具有高度敏感性和高度特异性。有学者认为可以将cTnI水平升高作为诊断小儿心肌损害的金标准。
我们的观察证明KD患儿血清中的cTnI水平远远高于对照组，而CK变化无统计学差异。说明cTnI明显优于CK对KD患儿心肌损伤的诊断价值，这与文献报道的相符[5]。我们同时观察了给以IVIG前后cTnI的变化，发现IVIG治疗后cTnI浓度明显低于治疗前,这与IVIG治疗后冠状动脉瘤发生率降低相一致，而且我们观察到有CAL组cTnI水平明显高于无CAL组。因此，我们认为监测川崎病患儿血清cTnI有助于对川崎病患儿病程发生发展的监测，可为川崎病早期诊断心肌损害、冠状动脉损害提供客观依据，但cTnI变化与冠脉损伤的相关性有待进一步研究和完善。
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参考文献
1胡亚美，江载芳.实用儿科学.第七版，人民卫生出版社，2003.
2Kim M，Kim K.Changes in cardiac troponin I in Kawasak；disease beforeand after treatment with intravenous gamona globulin[J].Jon Circ J，1998，62(7)：479—482.
3钱学贤，主编.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999.
4. Himh R，Landt Y，Poaer S，et a1.Cardial tmponin I in pedidtries：normal values and potential ilse in the assessonent of cardiac injury[J].J Padiatr，1997，130(6)：872—877.
5温博贤 赖志伟 邝小华.川崎病患儿血清肌钙蛋白I的变化及其意义.临床和实验医学杂志2006，5(4)：344--345., http://www.100md.com(蔺有军 安慧萍)