张振忠主任医师关于糖尿病肾病的学术思辨(1)
摘要：以“肾为中心”的观点堪称为糖尿病肾病的理论基石。张振忠主任医师济30余年临床经验，不断刻苦钻研，临床发展理论，理论指导临床，在糖尿病肾病的理论研究上走出独特的一步。认为气、血、痰、浊、瘀阻贯穿于糖尿病肾病的始终，在“以肾为本”的治疗大法引导下，提出“培肾养肝，以肝为辅”，兼顾肝阴的治疗大法。着重体现此病肝肾阴阳互用互济，肾功能渐进恢复。虽然中西医在治法上存在明显的差异，但活血化瘀利水的治疗大法是两者共同的心声。
关键词：肝肾同源；培肾固肝；活血化瘀
中图分类号：R249
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)01-0028-03
肝肾同属下焦，主要体现在以下几个方面：①肝主升发，肾主收藏。肝有郁，首先要累及气机，进而肾主收藏的功能出现障碍，考虑从肝而治常能收到良好的治疗效果。选用的药物有柴胡、苏梗、杞枸子、沉香、桂枝等。②肾阴不足，兼补肝阴。在补肾阴的过程中，常常出现助湿现象，加用利湿药物本身是对补肾阴的消耗，加用补肾阳化湿的药物，恐表现为湿热胶着的状态，如果此时稍加用补肝阴、行肝血、理肝气的药物，柔肝之中，肾阴充足，肝阴平和，诸脏自安。选用药物有女贞子、早莲草、杞枸子、白芍、菟丝子等。③重视肝经药物的运用。肝血对于血液的生成和循环具有不可替代的作用。肝经血量充足，调节有力，肝阴充足，肝阳升发有度，气机通达，血脉畅通。具有此种功效的药物有当归、白芍、川芎、丹皮、生地、红花等。④清扬药物属肝经。清扬药物指的是具有轻发升阳、宣转透热作用的药物。比如柴胡、苏梗、连翘、金银花、菊花、薄荷、生麦芽、丹皮等。这些药物在肾脏疾病中的运用体现为清扬易散，不凝滞气机，无邪可以助气机转运，有邪可以透达转运，利湿之中宣升人体正气，清解热毒过程中避免苦寒伤阴。
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1 唯肾论与不唯肾论的结合
糖尿病肾病的治疗过程体现的是唯肾论和不唯肾论的结合。两者是一般和特殊的关系。唯肾论主要体现糖尿病肾病以肾为主。深刻挖掘肾脏的生理特点及病理特点，病邪的成因，病邪侵犯的途径及致病特点，提出针对此病本身的理、法、方、药以及预防保健，是传统理论和中西医防病治病的集中体现，主要针对的是糖尿病肾病本身的讨论，是糖尿病肾病的治疗指导思想；不唯肾论主要是指在糖尿病肾病的进展过程中出现的严重并发症，这里主要指糖尿病肾病出现肾脏的不可逆性的病变，并且扩展到其他系统及脏腑病变。唯肾论与不唯肾论在“从肝而治”中找到理论的汇合点。例如少阴咽喉部位的病变，《伤寒论》中，“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤”，表现的是客热咽痛的轻证，体现的是肺肾同治的准则。另“咽痛者。生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之”表现是邪热渐与咽喉结疾，金水相生，体现的也是肺肾同治的准则。最后“咽中痛，半夏散及汤主之”突出少阴寒客咽喉的病症，选药上是稍予炙甘草缓其燥性。以上体现了：①少阴从太阴论治的典范，进而为不唯肾论找到治疗上的理论依据。②桂枝清扬易升散，属于膀胱、肾、心、肝经，本身暗含少阴病变可累及厥阴，从肝而治常能见效，为“培肾养肝，以肝为辅”找到理论验证。例如糖尿病肾病患者同时患有外感风寒表证者，咽喉痒痛难忍者，在辨证论治的基础上，可以酌加柴胡10g，连翘18g，菊花10g等，体现少阴可从厥阴论治。在阴虚火旺的病症中，咽喉干痒不适，可以酌加知母9g，黄柏9g，丹皮9g，柴胡8g等同样体现少阴可从厥阴论治。
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2 益肾但主次有别
益肾主要包含以下3个方面的内容：①以糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭为例。益气温阳，滋阴养血，降浊通便，宣肺化瘀，辛开苦降，疏调三焦，亦调亦补，调摄适宜等准则体现了扶正、祛邪、调中、复原四大治疗原则，这些原则中不论从哪种人手，目的都是要恢复肾脏本身的功能，是益肾原则总的指导思想，贯穿于糖尿病肾病治疗的始终。②从病机上，实现由静态到动态的演变，达到“动一静一动”的平衡，这是肝气调达舒畅的作用。在疾病的治疗上，把疾病划分为前进过程中的几个不同阶段，每个阶段可以有主要的治疗方案。糖尿病肾病从疾病转归来看是向愈与复旧，复旧与向愈长期的螺旋式动态演变的发展过程。③“人生发于肾”，“久病必及于肾”，“肾寓真阴真阳”，肾脏集中体现的是机体全身水火的关系，益肾在糖尿病肾病主要体现的是肾所主的水火功能的恢复，以及全身症状的持续改善。“益肾”，具体的说就是在“培肾养肝，以肝为辅”的原则下，处处固肾，调节水火，恢复肾脏功能。不论哪种治法，都要保证在疾病治疗过程中恢复肾脏水火的功能。比如在糖尿病肾病治疗过程中，患者出现腰膝酸软，腿肚酸胀，全身乏力等症状，在辨证论治的基础上，选用木瓜15g、炙甘草6g，酸甘养肝阴。其次，糖尿病肾病过程中出现肾病综合征，患者出现全身浮肿，四肢肿胀尤甚之阴水证，治当温肾健脾，利水化湿为主，选方真武汤合五苓散加减。在遣方用药中加用柴胡、连翘、当归、杞枸子、女贞子、旱莲草等。上述两个病案从肝经的角度再次体现肝经在治疗中的独特作用。
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3 补气之中清利水邪固护肝肾阴
水邪太盛可以伤阴，燥邪可以伤阴，火邪可以伤阴，利水太过也可以伤阴，同时伤阴加重燥化，体现“阳常有余，阴常不足”。水邪壅盛是建立在膀胱和三焦的气化功能受损的基础上；一旦水邪受累中焦，脾主升清的作用进一步受到影响，更加重伤阴；在祛逐水饮的过程中，正气消耗，化气无力，气化不能生化津液，加重伤阴的力度；伤阴加重，引动燥邪来犯，病邪侵犯越多，且病机变化越复杂，伤阴程度越重，治疗越困难。例如，颜面四肢浮肿，尤以下肢为甚，喘闷胸痛，甚至全身水肿，小便不利，水液不行，甚至点滴难出。此多因风盛水肿，肺失宣降，肝失调达，脾失转运水液之能，肾失开阖、膀胱气化不利所致。治法化气行水。选用柴苓汤(小柴胡汤和五苓散)加减，加生黄芪20g，生地15g，枸杞子15g，大腹皮12g，车前草15g，需要指出的是柴胡8g、泽泻15g以上，方能有卓效。少数患者表现肝肾阴虚，盗汗、乏力，可以改柴胡为银柴胡10g，党参改太子参10g，女贞子12g。总之，本条主旨。利水邪要配合补气行气的药物共同发挥治疗作用，使正气和药气结合共同抗邪。再者更要充分照顾肝肾阴虚的不足，肝阴一旦不足，累及气则气郁，累及血则瘀滞。但目前主要的矛盾是利水，所以注重利水过程中稍固肝肾阴不足的问题，切不可一味攻伐，损伤正气。
4 病初即用肝经理气活血化瘀病久重用肝经活血化瘀
糖尿病肾病无论中西医，对于早期运用活血化瘀药物都持肯定的态度，中药的有些活血化瘀药物，比如水蛭，不仅可以改善微循环，并且还可以营养血管内皮，防止血管斑块的脱落和血管肌层的进一步硬化。肝为风木之脏，清扬之性，以血为本，以刚为用，体阴用阳；稍有不舒，则克脾乘, 百拇医药(梁彬强 赵宏波 张振忠)
关键词：肝肾同源；培肾固肝；活血化瘀
中图分类号：R249
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)01-0028-03
肝肾同属下焦，主要体现在以下几个方面：①肝主升发，肾主收藏。肝有郁，首先要累及气机，进而肾主收藏的功能出现障碍，考虑从肝而治常能收到良好的治疗效果。选用的药物有柴胡、苏梗、杞枸子、沉香、桂枝等。②肾阴不足，兼补肝阴。在补肾阴的过程中，常常出现助湿现象，加用利湿药物本身是对补肾阴的消耗，加用补肾阳化湿的药物，恐表现为湿热胶着的状态，如果此时稍加用补肝阴、行肝血、理肝气的药物，柔肝之中，肾阴充足，肝阴平和，诸脏自安。选用药物有女贞子、早莲草、杞枸子、白芍、菟丝子等。③重视肝经药物的运用。肝血对于血液的生成和循环具有不可替代的作用。肝经血量充足，调节有力，肝阴充足，肝阳升发有度，气机通达，血脉畅通。具有此种功效的药物有当归、白芍、川芎、丹皮、生地、红花等。④清扬药物属肝经。清扬药物指的是具有轻发升阳、宣转透热作用的药物。比如柴胡、苏梗、连翘、金银花、菊花、薄荷、生麦芽、丹皮等。这些药物在肾脏疾病中的运用体现为清扬易散，不凝滞气机，无邪可以助气机转运，有邪可以透达转运，利湿之中宣升人体正气，清解热毒过程中避免苦寒伤阴。
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1 唯肾论与不唯肾论的结合
糖尿病肾病的治疗过程体现的是唯肾论和不唯肾论的结合。两者是一般和特殊的关系。唯肾论主要体现糖尿病肾病以肾为主。深刻挖掘肾脏的生理特点及病理特点，病邪的成因，病邪侵犯的途径及致病特点，提出针对此病本身的理、法、方、药以及预防保健，是传统理论和中西医防病治病的集中体现，主要针对的是糖尿病肾病本身的讨论，是糖尿病肾病的治疗指导思想；不唯肾论主要是指在糖尿病肾病的进展过程中出现的严重并发症，这里主要指糖尿病肾病出现肾脏的不可逆性的病变，并且扩展到其他系统及脏腑病变。唯肾论与不唯肾论在“从肝而治”中找到理论的汇合点。例如少阴咽喉部位的病变，《伤寒论》中，“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤”，表现的是客热咽痛的轻证，体现的是肺肾同治的准则。另“咽痛者。生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之”表现是邪热渐与咽喉结疾，金水相生，体现的也是肺肾同治的准则。最后“咽中痛，半夏散及汤主之”突出少阴寒客咽喉的病症，选药上是稍予炙甘草缓其燥性。以上体现了：①少阴从太阴论治的典范，进而为不唯肾论找到治疗上的理论依据。②桂枝清扬易升散，属于膀胱、肾、心、肝经，本身暗含少阴病变可累及厥阴，从肝而治常能见效，为“培肾养肝，以肝为辅”找到理论验证。例如糖尿病肾病患者同时患有外感风寒表证者，咽喉痒痛难忍者，在辨证论治的基础上，可以酌加柴胡10g，连翘18g，菊花10g等，体现少阴可从厥阴论治。在阴虚火旺的病症中，咽喉干痒不适，可以酌加知母9g，黄柏9g，丹皮9g，柴胡8g等同样体现少阴可从厥阴论治。
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2 益肾但主次有别
益肾主要包含以下3个方面的内容：①以糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭为例。益气温阳，滋阴养血，降浊通便，宣肺化瘀，辛开苦降，疏调三焦，亦调亦补，调摄适宜等准则体现了扶正、祛邪、调中、复原四大治疗原则，这些原则中不论从哪种人手，目的都是要恢复肾脏本身的功能，是益肾原则总的指导思想，贯穿于糖尿病肾病治疗的始终。②从病机上，实现由静态到动态的演变，达到“动一静一动”的平衡，这是肝气调达舒畅的作用。在疾病的治疗上，把疾病划分为前进过程中的几个不同阶段，每个阶段可以有主要的治疗方案。糖尿病肾病从疾病转归来看是向愈与复旧，复旧与向愈长期的螺旋式动态演变的发展过程。③“人生发于肾”，“久病必及于肾”，“肾寓真阴真阳”，肾脏集中体现的是机体全身水火的关系，益肾在糖尿病肾病主要体现的是肾所主的水火功能的恢复，以及全身症状的持续改善。“益肾”，具体的说就是在“培肾养肝，以肝为辅”的原则下，处处固肾，调节水火，恢复肾脏功能。不论哪种治法，都要保证在疾病治疗过程中恢复肾脏水火的功能。比如在糖尿病肾病治疗过程中，患者出现腰膝酸软，腿肚酸胀，全身乏力等症状，在辨证论治的基础上，选用木瓜15g、炙甘草6g，酸甘养肝阴。其次，糖尿病肾病过程中出现肾病综合征，患者出现全身浮肿，四肢肿胀尤甚之阴水证，治当温肾健脾，利水化湿为主，选方真武汤合五苓散加减。在遣方用药中加用柴胡、连翘、当归、杞枸子、女贞子、旱莲草等。上述两个病案从肝经的角度再次体现肝经在治疗中的独特作用。
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3 补气之中清利水邪固护肝肾阴
水邪太盛可以伤阴，燥邪可以伤阴，火邪可以伤阴，利水太过也可以伤阴，同时伤阴加重燥化，体现“阳常有余，阴常不足”。水邪壅盛是建立在膀胱和三焦的气化功能受损的基础上；一旦水邪受累中焦，脾主升清的作用进一步受到影响，更加重伤阴；在祛逐水饮的过程中，正气消耗，化气无力，气化不能生化津液，加重伤阴的力度；伤阴加重，引动燥邪来犯，病邪侵犯越多，且病机变化越复杂，伤阴程度越重，治疗越困难。例如，颜面四肢浮肿，尤以下肢为甚，喘闷胸痛，甚至全身水肿，小便不利，水液不行，甚至点滴难出。此多因风盛水肿，肺失宣降，肝失调达，脾失转运水液之能，肾失开阖、膀胱气化不利所致。治法化气行水。选用柴苓汤(小柴胡汤和五苓散)加减，加生黄芪20g，生地15g，枸杞子15g，大腹皮12g，车前草15g，需要指出的是柴胡8g、泽泻15g以上，方能有卓效。少数患者表现肝肾阴虚，盗汗、乏力，可以改柴胡为银柴胡10g，党参改太子参10g，女贞子12g。总之，本条主旨。利水邪要配合补气行气的药物共同发挥治疗作用，使正气和药气结合共同抗邪。再者更要充分照顾肝肾阴虚的不足，肝阴一旦不足，累及气则气郁，累及血则瘀滞。但目前主要的矛盾是利水，所以注重利水过程中稍固肝肾阴不足的问题，切不可一味攻伐，损伤正气。
4 病初即用肝经理气活血化瘀病久重用肝经活血化瘀
糖尿病肾病无论中西医，对于早期运用活血化瘀药物都持肯定的态度，中药的有些活血化瘀药物，比如水蛭，不仅可以改善微循环，并且还可以营养血管内皮，防止血管斑块的脱落和血管肌层的进一步硬化。肝为风木之脏，清扬之性，以血为本，以刚为用，体阴用阳；稍有不舒，则克脾乘, 百拇医药(梁彬强 赵宏波 张振忠)