解毒益肾法治疗膝骨性关节炎临床研究(2)
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主症:膝关节疼痛,肿胀肥厚,痿弱少力。
次症:痛有定处,骨节粗大,活动受限,局部肌肤紫黯。伴腰膝酸软。
舌脉:舌质偏红,或舌胖质淡,苔薄或薄腻,脉滑或弦细。
满足主症3项,或者主症2项+次症2项。参考舌脉。
1.3病例筛选标准
1.3.1纳入标准
(1)年龄在50～75岁;(2)按照美国风湿病学院(ACR)标准诊断为膝骨关节炎,并要求下蹲痛≥40mm(VAS),在试验前1个月中疼痛至少持续15天;(3)放射学诊断OA严重度为I级、Ⅱ级或Ⅲ级(Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准);(4)符合中医证候诊断标准。
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1.3.2病例排除标准
(1)OA急性滑膜炎,红肿热痛者;(2)同时伴有髋骨关节炎;(3)试验前6个月内进行过关节腔内注射治疗;(4)试验前4个月内曾口服慢效治疗药物;(5)膝关节炎并非由原发性炎性疼痛性疾病如类风湿关节炎、痛风等所致;(6)有严重心、脑、肝、肾等重要器官病变者以及精神疾病患者;(7)有胃肠道疾病(溃疡、出血等);(8)怀孕或哺乳期妇女;(9)药物过敏史者。
2 方法与结果
2.1 治疗方法
试验组:口服解毒益肾丸15g,2次/日(基本方:徐长卿120g,牛膝80g,杜仲80g,川芎80g,土鳖虫40g,黄柏80g,以上6味,粉碎成细粉,过筛,混匀,用水泛丸,干燥,即得),由济南军区青岛第一疗养院中药房提供。8周为1个疗程,观察1个疗程。
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对照组:选用维骨力胶囊500mg,3次/日 (由爱尔兰罗达药厂生产,批号:H20040637)。8周为1个疗程,观察1个疗程。
2.2 观测指标
2.2.1WOMAC[4]指数
记录患者治疗前及治疗后的 WOMAC评分,包括3个方面内容:关节疼痛程度(5个问题)、僵硬程度(2个问题)、生理功能情况(17个问题)。每一问题0～4分,总积分用24个组成项目的积分总数来表示,WOMAC分数越高,表示症状越严重,症状最严重的可能积分为96分。
2.2.2中医证侯量化评分
中医证候疗效评价采用中医证候量化评分。参考《中药新药临床研究指导原则》[3],结合临床制定。
膝关节疼痛:0分:无疼痛;2分:轻度疼痛,尚能忍受;4分:疼痛明显,影响日常活动和休息;6分:疼痛严重,难以忍受。
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肿胀肥厚:0分:无肿大肥厚;2分:局部轻度肿胀肥厚;4分:局部明显肿胀肥厚;6分:局部严重肿胀肥厚。
痿弱少力:0分:无膝关节痿弱少力;2分:痿弱少力较轻,基本不影响日常活动;4分:痿弱少力明显,影响日常活动;6分:痿弱少力严重,严重影响日常活动。
痛有定处:0分:无痛有定处;2分:痛有定处。
骨节粗大:0分:无骨节粗大;2分:轻度骨节粗大;4分:明显骨节粗大。
活动不利:0分:无屈伸不利;2分:屈伸轻度受限,关节活动范围减少<1/2;4分:屈伸受限,关节活动范围减少≥1/2。
局部肌肤紫黯:0分:无局部肌肤紫黯;2分:局部肌肤轻度紫黯;4分:局部肌肤明显紫黯。
腰膝酸软:0分:无腰膝酸软;2分:轻度腰膝酸软;4分:明显腰膝酸软。
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2.3 中医证候疗效判断标准
参考《中药新药临床研究指导原则》[3]①临床控制:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥90%。②显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥60%<90%。③有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%<60%。④无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
2.4 统计学分析
所有资料均采用SPSS 11.0统计软件包进行统计。计量资料采用t检验,用“均数±标准差(±s)”表示;计数资料比较采用χ2检验;等级资料采用Ridit分析。
2.5结果
2.5.1WOMAC指数变化情况见表1。
2.5.2 中医症状积分比较见表2。
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2.5.3中医证候疗效判定比较 见表3。
计算公式(尼莫地平法):[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。
从研究结果来看,观察组能明显降低WOMAC指数、中医症状积分(P<0.05),但与对照组相比无显著性差异(P>0.05),说明解毒益肾方组与维骨力组作用相当。但对中医证侯的改善情况观察组与对照组相比有非常显著性差异(P<0.01),说明就改善中医证侯而言,解毒益肾方组优于维骨力组。
3讨 论
KOA是中老年人常见多发病之一,病因尚未完全清楚,现代医学多认为本病与年龄、性别、体重、关节过度负荷等因素有关。发病机制有许多假说,如骨内高压,氧自由基,细胞因子破坏等等。典型的病理改变是关节软骨变性、破坏及丧失,关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成,临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形和功能障碍。
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祖国医学认为:KOA属于“骨痹”、“历节”、“鹤膝风”等范畴,其发病与肾虚、血瘀有关。李富玉教授在总结历代经验的基础上进一步发展了自己的观点。他认为:人进入老年后,正气逐渐亏虚,脏腑功能减退,就“骨痹”的发病而言,因肝主筋、肾主骨,正气亏虚主要是指肝肾亏虚,筋骨失养。在此基础上,若感受风寒湿邪所侵,或是长期操劳和姿势性职业性损伤,导致气血津液代谢障碍,形成的病理产物—瘀血长期留滞关节筋骨,缠绵不去,日久蕴结而形成瘀毒,瘀毒胶结,阻痹脉络,气血不通,复又影响水谷精微的输布濡养,正虚和邪损互相作用,最终损伤筋骨关节,导致骨痹的发生,产生关节疼痛、僵硬、肿胀、功能障碍等症状,甚至形成骨赘。因此其病位在筋骨,病性为本虚标实,基本病机为肝肾亏虚,瘀毒痹阻。瘀毒既是疾病发展过程中产生的病理物质,又能反过来加重筋骨损伤,相对于正虚,在发病机制中占更重要的地位。所以,采用活血解毒之法,祛除瘀毒,直折病势,以减轻筋骨损伤,辅以补益肝肾,以增强机体正气。
活血解毒的方法有二:一是选用解毒性药物对OA进行针对性解毒治疗。二是重用活血化瘀药物祛除原有病因—血瘀,瘀祛毒解,缓解病损。方中徐长卿味辛、苦,性温,归肝、胃经,有散瘀定痛,解毒消肿,祛风除湿等功能,针对性解毒治疗OA,是为君药;土鳖虫味咸寒、归心、肝、脾经,性走窜,能破逐瘀痰、破积通络、接骨续筋、消肿止痛,是治顽痹之要药。川芎性温,味辛。主归肝、胆、心包经。活血祛瘀,下行可达血海。兼能行气,走而不守,可助他药药力抵达病所,二药共为臣药,助徐长卿活血解毒,祛除病损;牛膝苦、甘、酸,平,归肝、肾经,能活血通经,补肝肾,强筋骨,并能引药下行;杜仲性味甘温,归肝肾经。功能补肝肾强筋骨,为治疗骨痹之上选。两味药物都能补肾,强壮筋骨,牛膝亦可活血,寓补于通;黄柏性苦、寒,归肾、膀胱、大肠经。能清热燥湿,泻火解毒。何秀山《重订通俗伤寒论》云:脉络郁涩,络涩则血郁化火”。《温热逢原》亦有“留瘀化火”之论,瘀血从火从热则化毒为害,因此用黄柏一则清热泻火解毒,二则引药归经,三则以其苦寒清通,制约他药温躁之性,有反佐之意。三药共为佐使。全方有补有泻,亦守亦通,寓补于通,温凉并用,既能祛筋骨之败血,又能剔关节之毒邪,且能补肾强骨,祛邪不伤正,扶正不留邪,共奏解毒活血、补益肝肾之功。
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研究结果显示,本方可明显降低疼痛指数,现代药理研究证明方中徐长卿、杜仲、川芎、土鳖虫均可镇痛,提示镇痛是本方发挥作用的机理之一。而活血化瘀药大都能够降低血粘度,改善微循环,改善静脉瘀滞状态,降低骨内压,增加对软骨的营养。本方重用活血化瘀药,提示本方有可能通过血液流变学和微循环的改变,降低骨内压,发挥其治疗作用。另外,牛膝有对成骨样细胞促进增殖作用,川芎、土鳖虫有清除自由基的作用,黄柏、徐长卿、牛膝有抗炎作用,因此我们可以考虑,解毒益肾方可能通过上述机制的多环节、多靶点的综合功效发挥其改善临床症状、阻止软骨退变,起到防治OA的作用。
但上述观点是根据组方药物的药理分析和国内外的相关研究总结出的可能疗效机理,对解毒益肾方的作用机理,还应针对骨关节炎发病机制中的各个环节做进一步研究。
参考文献
[1] Aktnab Rm Asch E,Bloch G,et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis:classification of osteoarthritis of the knee[J]. Arthritis Rheum,1986,29:1039-1049.
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[2] Kellgren JH,Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis[J].Ann Rheum Dis,1957,16:494-502.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2005:353.
[4] Roos EM,Klassbo M,Lohmander LS.WOMAC osteoarthritis index. Reliability.validity,and responsiveness in patients with arthroscopically assessed osteoarthritis.Western Ontario and MacMaster Universities[J].Scand J Rheumatol,1999,28(4):210-215., http://www.100md.com(唐长华 李富玉)