宁波地区成人及小儿重症甲型H1N1流感流行病学及临床诊治对比分析(3)
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参见附件。
2.4 治疗及转归
全部患者住院后均予以磷酸奥司他韦胶囊抗病毒，补充能量及维生素制剂，痰热清针(上海凯宝药业有限公司，国药准字Z20030054)清热、解毒、化痰，并发感染者予抗生素,出现呼吸衰竭予以呼吸机辅助通气，有基础疾病者积极治疗基础疾病，咳嗽、咳痰严重者加用急支糖浆、祛痰灵口服液等对症治疗。全部患者住院后经过积极综合治疗均痊愈[3]，小儿组患者平均住院时间(10.9±6.92)天，成人组患者平均住院时间(14.02±5.46)天，统计学差异有显著性意义(Z＝4.173，P＝0.001)。
2.5 儿童及成人轻、重症甲型H1N1流感患者的对比分析
考虑到儿童与成人的年龄差距，故分别统计。儿童轻症甲型H1N1流感患者18例，成人轻症甲型H1N1流感患者40例。包括患者年龄、最高体温、发热持续时间、CK、CK-MB及LDH水平、住院时间、WBC及中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率等变量纳入统计分析。相比轻症患儿，重症患儿年龄更小、发热持续时间更长、LDH水平更高(见表1)；重症患儿虽然WBC异常率未见显著差异，但中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率明显高于轻症患儿(χ2＝6.429，P＝0.011；χ2＝59.657，P<0.001)。相比轻症成人患者，重症成人患者年龄更大、发热体温峰值更高、发热持续时间更长、CK及LDH水平更高、住院时间亦更长(见表2)；重症成人患者WBC异常率、中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率明显高于轻症患者(χ2＝11.528，P＝0.001；χ2＝8.736，P＝0.003；χ2＝75.371，P<0.001)。
3 讨论
本组资料显示，宁波地区儿童及成人重症甲型H1N1流感成人患者均无明显性别差异，大多数患者无明确甲型H1N1流感患者接触史，只有一起集中发病事件，与王瑜等[4]报道不一致，主要是本组病人均为2009年7月以后发病的国内病例，无境外输入病例。均以本地户籍者居多，但外地户籍者均为在本地居住1年以上。
重症甲型H1N1流感患者均急性起病，以发热为首发症状，小儿患者的平均最高体温明显高于成人组，且重症患者热程较长。患者多有典型的流感样症状，但小儿患者出现流涕相对成人较多，且小儿患者消化道症状多见，与国内外报道一致[1,5]，需要临床引起重视。小儿患者咽部充血及扁桃体肿大发生率均高于成人患者，与王玉光等[6]报道一致。重症患者可因合并肺炎或支气管肺炎而出现胸闷、气促，重症小儿患者胸部X线异常率明显高于重症成人患者，且小儿患者以支气管肺炎改变为主，可出现呼吸衰竭及病毒性脑炎，成人患者则以肺炎改变为主。因两组患者WBC升高的比较无显著性差异，与继发细菌感染的可能性较小，可能与小儿患者体温较高、发热持续时间较长以及小儿的生理、解剖特点有关。
小儿重症患者的基础疾病相对较少，而本组成人重症患者较多见于存在肥胖及相关代谢综合征、孕妇或行剖宫产术后人群。作者的研究亦显示，伴有肥胖及相关代谢综合征基础的患者的病程、发热时间、胸闷胸痛、肺部啰音、C-反应蛋白水平、心肌酶谱上升例数、并发肺炎的发生率高于无肥胖基础的患者[7]。
实验室检查异常主要表现在：⑴外周血WBC均以下降为主，符合病毒性感染的特点；但小儿组患者中性粒细胞百分率以下降为主，而成人组患者以升高为主，可能与重症成人患者较多存在基础疾病及并发症有关。⑵部分重症组患者伴有心肌细胞轻度损害，表现为CK升高及CK-MB升高，特别在肥胖患者[8]，CK最高达2464 U/L，但经积极对症治疗后均不会出现明显心脏功能损害。⑶重症组患者可同时伴有肝功能异常，与心肌细胞损害重叠，导致LDH升高。重症患儿的LDH异常率显著高于重症成人患者，且LDH异常率与小儿及成人重症化显著相关。因LDH总活力的升高缺乏特异性，限制了其临床应用，所以临床工作中当遇到LDH增高时要进一步分析其同工酶含量的增减，以正确认识其代表的含义。遗憾的是，我们没有开展这方面的研究。
相比轻症患者，重症患儿年龄更小，重症成人患者年龄更大，与重症病例的年龄特征一致[3]。重症成人患者发热的峰值相比轻症成人患者更为显著，与儿童患者不一致，可能与本组轻症患儿的统计例数较少有关，亦可能与小儿的生理特点有关；但发热持续时间越长，患者病情越重，出现肺部的并发症越多，其平均病程及住院时间更长[8]。虽然重症患儿的WBC异常率未见显著差异，但中性粒细胞异常率同重症成人患者一致，因而具有较好的判断价值。体温越高，发热持续时间越长，对各脏器的损伤越重，加之成人重症患者多存在基础疾病或合并妊娠，因此成人重症患者出现CK及LDH水平升高及异常更常见。
2011年1月，全国报告甲型H1N1流感发病共计3833例，死亡15人；其中，报告病例数是2010年全年报告甲型H1N1流感发病总人数的一半多[9]。2011年2月浙江省报告261例，死亡6例，报告发病数较上月下降36.50%，较2010年同期上升262.50%，其中宁波市31例[10]。且由于我国人口基数大，人口流动性强，一旦在人群内广泛传播，特别是慢性病患者、肥胖者、孕妇、婴幼儿和老人等易发展为流感重症的高危人群，其防控工作易不可轻视。因此，早期发现并及时予以综合治疗，是防止各种流感重症化的关键。中医药在甲型H1N1流感医疗救治和疫情防控中具有较好特色优势，值得推广[3]。有报道显示桑菊饮加减配合达菲治疗效果可靠，总体预后良好[11]。我们应用痰热清注射液联合磷酸奥司他韦胶囊治疗，亦取得良好疗效，无一例患者死亡。探讨轻、重症小儿及成人甲型H1N1流感的流行病学和临床特征，对于进一步做好防治工作具有较好的借鉴意义。
参考文献
[1] 2009甲型H1N1流感临床病例调查协作组. 2009甲型H1N1流感住院患儿多中心临床研究[J]. 中华儿科杂志,2010,48(10):733-737.
[2] 欧强,殷科珊,陆云飞, 等.上海地区甲型H1N1流行性感冒流行病学调查和临床特征分析[J].中华传染病杂志,2009,30(7):603-605.
[3] 中华人民共和国卫生部. 甲型H1N1流感诊疗方案(2009年版第三版)[EB/OL].(2009-10-13)[2011-02-16].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200910/43111.htm.
[4] 王瑜, 邓瑛, 马彦, 等. 北京市甲型H1N1流感住院病例流行病学分析[J]. 中国公共卫生,2010,26(11):67-69.
[5] Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospatilized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009[J] ......
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