慢性乙型肝炎非抗病毒治疗适应症患者的中西医治疗现状(2)
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此外，抗病毒药物与免疫调节药物的联合使用也成为治疗慢性乙型肝炎非抗病毒适应症患者的研究方向之一。部分学者[12-14]尝试用乙肝疫苗联合核苷类似物如拉米夫定、双嘧达莫、阿昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等；免疫调节剂胸腺肽、左旋咪唑等,联合抗病毒药物α干扰素及苦参素等，但效果尚不明显。
2 中医学研究进展
大部分非抗病毒适应症患者的临床症状和体征并不显著，因而中医采取病证结合的方法开展治疗，以小样本、非随机、对照临床试验的临床病例观察报道为主。
2.1 病因病机
中医对CHB的病因病机认识尚不统一，且现有大多理论多关注于CHB发作时的病机演变规律。如袁今奇[15]认为HBV是一种具有湿热性、传染性的疫毒。并且特别指出CHB的免疫耐受机制可判定为正虚邪实,正不胜邪,势均力敌,势不两立所形成的相持状态。有关非抗病毒适应症患者的病因病机认识，有学者认为[16]可按“伏邪”学说理解，其伏邪本质是正虚邪恋，而正虚的本质是以脾为中心的肝脾肾三脏功能亏虚或失调，邪恋的本质是外感湿热邪毒与内生之湿邪同气相求、合而为病。如果能全面掌握患者的临床资料及发病过程，着眼于该病的病因病机规律，中西结合,四诊合参,病证并辨,可望弥补无明显症状体征的不足,正确施治,从而取得良好的效果。
2.2 辨证论治
乙肝病毒携带者及轻度乙型肝炎患者症状及体征多不明显，为中医辨证论治带来一定困难，表现在各医家辨证分型尚不统一。有学者主张分为[17]：肝气郁结(含肝胃不和、肝脾不调)，脾虚湿盛，肝胆湿热，肝肾阴虚，脾肾阳虚及气滞血瘀等几个症型。回秀丽等[18]通过对1068例乙肝病毒携带者辨证分析，发现该类患者中肝阴不足证最多,其次是脾胃虚弱证,再次是肝脾血瘀和肝胆湿热证。
基于体质的辨证方法是部分学者辨治乙肝携带者的主要思路，如有学者认为[19]：依据“有诸内必形诸外”,可从体质和病史上详细了解患者全身微妙变化。如皮肤腠理之厚薄、疏密、色泽,鼻、唇舌、口齿、爪甲、毛发之形态,语言之气息,举止行为,气色姿容,以及气味的变化,还可探测经络、穴位、耳穴等,力求分辨阴阳,查明虚实,找出本质,为临床辨证用药提供依据。另有学者[20]对213例乙肝病毒携带者进行体质分布研究，发现:湿热质21.6%,痰湿质18.8%,气虚质17.4%,平和质14.2%,阴虚质8.5%,瘀血质5.2%,阳虚质4.7%,阳盛质3.3%,气郁质2.8%,血虚质2.8%和肾虚质0.5%;偏质85.8%。
2.3 辨病论治
根据CHB的西医学认识，运用中医传统理论加以解读，结合现代医学有关研究指标辨因用药成为部分学者研究方向。袁今奇运用护肝抑毒系列方对684例乙肝免疫耐受期患者进行对照研究发现[21]，该系列方可有效激活患者的免疫耐受,显著抑制HBV复制,从而使患者血清HBV-M阴转率明显提高,并可达到较好的完全应答和持久应答效果。有学者认为[8]干预治疗乙肝携带者的关键在于祛邪扶正，祛邪主要是抗病毒和排毒，扶正在于调节或增强机体免疫功能，促进机体产生相应的抗体和免疫因子，来抑制或杀灭HBV。王志新等将对携带者有明确作用的中药归纳为[22]：直接抗HBV(如蚤休、北山豆根、虎杖等)；调整免疫功能(如黄芪、人参、党参等)；改善肝脏循环(如丹参、赤芍、当归、桃仁等)；保肝护肝(如五味子、水飞蓟、垂盆草等)。
此外，众多学者报道的专方验方，对于某一证型的CHB携带者及轻度CHB患者颇具疗效。如段海涛等[23]自拟复方蜂房乙肝口服液(柴胡、桂枝、干姜、黄芪、白术、丹参、三七、郁金、穿山甲、水蛭、僵蚕、升麻、茵陈等18味药组成，每日3次，每次50mL)治疗336例CHB携带者，3个月一疗程，连续2个疗程。结果显效36.05%，有效率40.70%。贾庆宇等[24]运用的增免调肝解毒汤(党参、生黄芪、郁金、茯苓、露蜂房、山豆根、射干、砂仁、鸡骨草、白花蛇舌草)与口服乙肝灵对照试验，结果显示增免调肝解毒汤组e抗原抗体的阴转率明显高于乙肝灵组。
2.4 中西医结合治疗
中西医结合治疗慢性肝炎成为目前的主流研究方向之一，中医药有助于解决西药抗病毒药物存在一定不良反应、e抗原转换率低、难以停药等难题。不少学者报道中西医联合应用能够提高临床疗效。
李树清[25]等运用中药自拟方(旱莲草、桑寄生、仙灵脾、虎杖、补骨脂、黄芪、甘草)打破患者免疫耐受状态或改善免疫缺陷，再运用干扰素治疗122例患者半年，与100例只运用干扰素治疗的患者进行对照试验表明，中西医结合组HBeAg阴转率为59.06%，HBV-DNA阴转率为66.39%，高于对照组35%和25%。李润东等[26]将自拟中药转阴丸(黄芪、虎杖、白花蛇舌草、丹参、柴胡、郁金、仙灵脾、枸杞子、女贞子等)与西药免疫调节剂(卡介苗接种合口服潘丁生)同用治疗260例患者，与口服阿昔洛韦组200例患者对照试验1年，发现中西医结合组携带者HBV-DNA转阴率为58.5%高于对照组10.5%。孔胜利等[27]运用大剂量乙肝疫苗(60～180μg)穴位注射治疗HBV携带者90例，与干扰素肌肉注射50例HBV携带者对照试验，结果为治疗组HBeAg和HBV-DNA的转阴例数分别为51例和56例，对照组分别为8例和12例，两组比较有显著性差异。
3 存在问题与展望
基于前述文献分析，慢性乙型肝炎非抗病毒治疗适应症患者即使尝试采用抗病毒治疗，也存在疗程不确定，疗效低下的问题，且是否加重病毒耐药、变异等都是需要充分考虑的问题。而相关免疫调节药物的不良反应也值得关注。此外，即使非活动性HBsAg携带者，目前《慢性乙肝防治指南》认为只需要定期复查、随访的属于静止期或低复制期的患者，部分仍可能转为肝硬化或肝癌。这些都显示西医对本类患者的相关研究相当薄弱。
中医学研究方面，尽管众多学者对非抗病毒适应症患者的辨证论治以及辨病论治等做出了有益尝试，然而还有很多方面值得完善：(1)相关辨证分型及疗效评估尚不统一，重复性差；(2)辨证及体质分型的相关研究，目前只限于零散的文献报道和理论研究，缺乏大样本的系统研究，所揭示的证候及体质特点既难以统一也不尽可靠，与临床有一定的差距；(3)中西医结合的理论挖掘尚可进一步深入，若仅仅停留于“扶正即为调节免疫，祛邪为抗病毒”，有悖于中医辨证论治的基本思想，且中药药物在体内的作用不得而知,因此将体外研究表明具有抗肝炎病毒中草药应用于临床后疗效并不理想；调节免疫功能的各类补益药，因“免疫反应点”不同，而不可机械运用。
近年国内学者[28]提出了HBV携带亚健康状态的新概念，并依据该理论基础进行免疫辨证为中西医结合开辟了一条新的道路。应用中医中药改善患者症状及机体的病理状态，充分发挥中医整体调节、标本兼治的优势，通过中药多靶点作用发挥保肝、免疫调节、抗肝纤维化及抗病毒的作用，建立新的免疫平衡稳定状态，解除自身免疫耐受状态 ......
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