脊髓损伤的发病机制及治疗进展(2)
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1.6 其他
继发性损伤的机制还有细胞内Ca2+超载[18]、神经肽机制、内皮素作用机制[19]、前列腺素作用机制等。这些机制在脊髓继发性损伤中相互交错、级联，共同发挥重要作用。
2 SCI的治疗
脊柱创伤既可造成脊髓和或脊髓血管的机械性压迫，也可造成脊髓直接牵拉伤、挫裂伤[20]。除早期的原发性损伤外，后期的继发性损伤是引起脊髓神经功能障碍的主要原因。因此，目前对SCI的治疗多主张在脊髓减压的基础上进行药物、高压氧等治疗，近年来对细胞移植和基因治疗的研究也较多。此外，中药对SCI的治疗作用越来越受到关注和重视。
2.1手术治疗
手术的目的是整复骨折脱位，解除脊髓压迫，恢复和维持脊柱的生理弧度和稳定性。基于生物力学原理，许多实验动物模型建立证明早期手术减压可能改善ASCI预后，但临床实践表明，外科手术减压作用只局限于Ⅱ～Ⅲ级脊髓损伤[21]。一项关于评价SCI后早期手术的时机的大规模临床试验[22]：急性脊髓损伤的手术治疗(Surgical Treatment for Acute Spinal Cord Injury Study STASCIS)正在进行中，期待其结果对手术起到指导作用。
2.2高压氧治疗
1965年Maeda首先应用高压氧治疗实验性脊髓损伤收到了一定的治疗效果。随后进行的一系列研究表明，高压氧可在多方面逆转或阻止脊髓损伤后的继发性病理改变，可以延长SCI后治疗的时间窗[23-24]，其机制为：①增加损伤脊髓组织的氧张力，改善微循环，减轻脊髓水肿[25]。②稀释血液，加速血流，抑制凝血系统 。③抑制自由基的氧化损伤，减少损伤脊髓组织中兴奋性氨基酸含量，一定程度上阻止细胞外Ca2+内流。④促进神经纤维的再生和传导功能的恢复。
2.3药物治疗
到目前为止，药物治疗只有早期应用甲基强的松龙的价值及单唾液酸神经节苷脂在急性不完全性脊髓损伤中的神经康复作用得到肯定[26]。
2.3.1 肾上腺皮质激素 甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)是唯一被FDA批准的治疗SCI药物，临床上应用甚广。其治疗SCI机制包括：①对抗炎症反应；②减轻局部水肿；③抑制脂质过氧化反应，减少自由基生成，稳定细胞膜和溶酶体膜；④逆转细胞内Ca2+聚集，维持组织血流、氧供；⑤增加Na+-K+ 依赖式ATP酶的活性。⑥通过受体调节抑制SCI后少突胶质细胞凋亡[27]。1997年美国第3次全国急性SCI研究(National acute spinal cord injury study，NASCIS)表明对ASCI后3h内用MP者，宜使用24h给药法(30mg/kg，iv bolus，之后5.4mg/(kg·h)，iv，24h)，对伤后(3～8)h内给MP者宜使用48h给药法(30mg/kg，ivbolus，之后5.4mg/(kg·h)，iv，48h)，但超过8h给药甚至会使病情恶化，且加重水电解质紊乱和应激性溃疡等严重并发症的发生率，因此建议8h内给药。近来系统回顾表示[28]：急性SCI后大剂量激素冲击疗法无助于改善神经功能及降低死亡率。
2.3.2神经节苷脂(GM-1) 是一种含唾液酸的糖鞘脂，广泛存在于哺乳动物细胞膜上，占细胞膜总脂类的5%～10%，尤以脑脊髓含量丰富。动物实验证实外源性GM-1能透过血脑屏障在神经损伤区浓度最高，与神经细胞有高度亲和力，能稳定胞膜功能与结构，促进轴突生长，增加损伤部位轴突的存活数目，使之达到传导运动所需的阈值数而促进神经恢复。国外已广泛应用GM-1于临床SCI治疗，并认为是继MP之后，又一有肯定临床疗效药物，其效果与应用MP无明显区别[29]。
GM-1在国内外的临床应用表明：早期、大剂量、长疗程是GM-1的基本使用方法。具体用法为伤后72h内应用100mg，iv，qd，连续(18～32)d。缺点是治疗费用昂贵，疗程偏长，病人顺从性不够。
2.3.3钙通道阻滞剂 细胞内Ca2+的超载在被认为是脊髓继发性损伤的关键因素之一。研究表明：脊髓损伤后45min，髓内Ca2+开始升高，24h达高峰，并持续到伤后72h。细胞内Ca2+的超载已被认为是神经细胞死亡的最后共同途径。目前临床上常用的钙通道阻滞剂为尼莫地平，其在动物实验中发现能扩张血管，增加血流量，但对组织病理学和神经功能无明显影响。该类药物在提高脊髓血流量的同时，常因引起平均动脉压下降而尚存在争议。
2.3.4其他 治疗SCI的药物还有：阿片受体拮抗剂、促红细胞生成素、自由基清除剂、神经营养因子等。
2.4细胞移植
目前临床主要采用的是干细胞和雪旺细胞移植，已经证实有肯定的治疗效果[30-31]。
2.5基因治疗
基因治疗就是应用转基因技术，将某种特定的目的基因(重组DNA)转移到体内，使其基因产物在体内表达活性，从而促进SCI的恢复。目前的基因治疗主要包括体内直接转基因治疗和细胞介导的基因治疗。国内外对基因治疗SCI进行了大量的研究探索，已经取得了一定的成果。
2.6中药治疗
近年来，中药在治疗SCI中累积了丰富的经验。大量研究表明中药三七、丹参[32]、人参、黄芪[33]等有助于改善微循环、抗氧自由基,减轻脊髓继发性损伤。中药汉防己具有改善微循环、稳定生物膜和钙离子拮抗作用[34]。近年来通过动物实验及临床观察[35-37]发现马钱子治疗SCI有一定效果，其机制可能为：改善微循环，抑制神经细胞凋亡，拮抗自由基氧化作用，减轻兴奋性氨基酸毒性作用等。
中药对SCI的治疗是对证的、整体的，不良反应小，价格实惠，具有良好的市场前景。但其具体机制缺乏解释，一定程度上限制了临床应用。因此，结合传统中医药理论和现代医学知识，对于进一步阐明中药治疗SCI的机制、推广临床应用具有重大意义。
3 SCI治疗展望
随着对SCI的深入研究，人们对其发病机制认识得越来越清楚，包括谷氨酸盐的聚集，细胞内钙超载，自由基过量形成，脂质过氧化物和花生四烯酸代谢物的产生等等，针对病情变化过程中的不同时机和环节采用不同的治疗措施是临床治疗的理论基础。目前，除了手术、激素等传统SCI治疗方法外，关于各种神经营养因子、生长抑制因子、细胞外基质复合物、褪黑色素、腺苷等药物对SCI治疗作用的研究正在不断深入；抗凋亡治疗、T细胞免疫的接种、转基因治疗等治疗方法在实验中逐渐被证实有利于脊髓损伤的恢复；外科治疗的进展主要集中在细胞移植和神经架桥修补两方面 ......
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