清热利湿活血法对急性痛风性关节炎患者IL-6和TNF-α的影响(2)
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参见附件。
1.2诊断标准
参照美国风湿病协会1997年制定的9条标准[5]：①急性关节炎发作1次以上并在24h内达到高潮；②急性炎症局限于个别关节；③整个关节呈黯红色；④第1跖趾关节肿痛；⑤单侧跖跗关节炎急性发作；⑥有可疑证实的痛风结节；⑦高尿酸血症；⑧非对称性关节炎肿胀；⑨发作可自行终止。至少具备其中4项并排除继发性痛风即可确诊。中医症候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中的痛风证候分类标准[6]，属湿热蕰结、瘀血阻滞型。
1.3排除标准
不符合上述纳入标准者；妊娠、哺乳期的妇女；对本药过敏者；继发于白细胞、骨髓瘤、溶血性贫血、癌症等化疗后引起的；有消化溃疡并处于活动期；合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病及精神病患者；晚期关节重度畸形、僵硬、丧失劳动能力者；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效评价或安全性判断者。
1.4治疗方法
1.4.1对照组 布洛芬缓释胶囊，每次1粒，口服，2次/天，连续服用7天。
1.4.2治疗组 在上述常规西药治疗的基础上，另加服痛风消汤。药物组成：苍术30g，黄柏15g，牛膝30g，薏苡仁30g，水蛭10g，赤芍15g，红花10g等。由宝安区中医院药剂科提供)。以上诸药加水煎服，1剂/天，两组以7天为1个疗程。
两组患者常规予小苏打碱化尿液，关节红肿明显者均外敷双柏散(取适量用凉醋调糊状，冷敷患处，每日2～3次)；卧床休息，抬高患肢，避免过渡劳累、紧张、受冷及关节损伤等诱发因素；低嘌呤饮食，禁止饮酒、肉汤等；饮足够的水，每日约2000mL。
1.5疗效判定标准
依据《中药新药临床研究指导原则》[7]疗效判定标准略加修改。临床治愈：症状完全消失，关节功能恢复正常，主要理化检查指标正常(主要指急性炎症指标)；显效：主要症状消失，关节功能基本恢复正常，主要理化检查指标基本正常(主要指急性炎症指标)；有效：主要症状减轻，主要关节功能及主要理化检查指标有所改善(主要指急性炎症指标)；无效：临床症状无改善或加重，关节功能及主要化验指标无明显变化或加重。
1.6观察指标
(1)治疗前后关两组节疼痛缓解时间、关节红肿消失时间。
(2)治疗前后血清C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、血尿酸、肿瘤坏死因子(TNF-α)及白介素-6(IL-6)的变化。
(3)细胞因子IL-6及TNF-α的测定：取痛风患者治疗前后血清，分别于用药前及用药后7天抽空腹静脉血，分离血清-20℃保存待测。检测方法：采用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法(ELISA法)，ELISA试剂由武汉博士德公司提供，严格按说明书操作。
1.7 统计学方法
应用SPSS 11.5统计软件包进行数据的统计分析，计量资料以均数±标准差( ±s)表示，多组均数的比较采用方差分析采，计数资料采用χ2检验。检验的显著性水平为P<0.05。
2结 果
2.1两组疗效比较
两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2治疗前后两组关节疼痛缓解时间、关节红肿消失时间比较
两组治疗后均可见关节红肿疼痛缓解，治疗组关节疼痛缓解时间及关节红肿消失时间与对照组就比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3两组治疗前后血清CRP、ESR、SUA的比较
两组治疗前后CRP、ESR自身比较差异有显著性差异(P<0.01),治疗后组间比较，CRP、ESR、SUA差异亦有显著性差异(P<0.05)。见表3。
2.4 两组治疗前后血清TNF-α及IL-6的比较
两组痛风患者治疗前血清炎性因子TNF-α及IL-6的水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后IL-6及TNF-α均较对照组明显减少(P<0.05),并较本组治疗前显著下降(P<0.01,P<0.05)。见表4。
3讨 论
急性痛风性关节炎发病机制为沉积在关节腔中的尿酸盐结晶(MSU)被吞噬细胞、白细胞吞噬后，破坏细胞的溶酶体等细胞器，释放出蛋白水解酶、激肽、组胺、趋化因子等物质，引起局部血管扩张和通透性增加、血浆渗出、白细胞聚集等炎症反应，促使炎症细胞释放白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子，激活环氧化酶2(COX2)合成前列素类，导致炎症范围进一步扩大，进而发生急性痛风性关节炎。研究证实肿瘤坏死因子(TNF-α)和白介素-6(IL-6)在急性痛风性关节炎的发病及病情进展中具有重要作用[8-9]。Guerne等在痛风性关节炎患者滑液中发现IL-6水平升高。体外实验中，尿酸钠晶体使滑膜细胞和单核细胞生成IL-6增加。国外有报道称，当痛风性关节炎等病情活动或关节破坏严重时，血清与关节液中IL-6水平升高。因此，有人将IL-6作为判断痛风性关节炎疾病活动性和严重程度的指标[10]。临床研究中也发现急性痛风患者血清IL-6水平明显高于正常人[11]。TNF-α是特异性免疫应答与急性炎症反应之间的一种重要介质，它可以启动炎症反应，诱导IL-6的产生，并上调IL-6的水平，IL-6又可反过来对TNF-α进行负反馈调节，同时TNF-α也可上调黏附分子的表达，它们相互作用，相互影响均加重组织的损伤和炎症。有学者在MSU诱导的痛风性关节炎的模型中通过阻断TNF-α产生，明显地抑制E-选择素的表达和中性粒细胞在体内的募集，证实TNF-α在痛风性关节炎的发病中有极重要的作用，抗TNF-α能明显抑制内皮细胞的激活和中性粒细胞在体内的募集，从而抑制炎症的发生[12]。
急性痛风性关节炎归属于“痹症”范畴。本病的主要病机是由于风、寒、湿、热邪气杂至，或饮食不节，嗜食肥甘厚味，湿热内生，痹阻经络，瘀血凝滞，流注关节，客于肌肉、筋骨之间，脉络不通而发病。故湿热蕰结、瘀血阻滞是其基本病机，治当以清热利湿，活血通络为法。痛风消汤中黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，且偏入下焦；苍术苦而温，芳香而燥，直达中州，为燥湿健脾之主药；牛膝补肝肾强筋骨，领苍术、黄柏入下焦而祛湿热也；薏苡仁独入阳明祛湿热而利经络；水蛭、赤芍、红花活血祛瘀通络止痛[13]。现代药理研究表明：黄柏可降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平，抑制小鼠肝脏黄嘌呤氧化酶活性，具有抗痛风作用。苍术中所含化合物5-脂氧酶(5-LOX)和环氧酶-1(COX-1)有很强的疼痛抑制作用，临床上有轻微抗氧化作用，而薏苡仁水提取物对小鼠疼痛有抑制作用；并能促进血尿酸的排泄。牛膝总皂苷能明显减轻二甲苯所致小鼠耳肿胀，蛋清致大鼠足肿胀等急性炎性反应，能降低大鼠琼脂肉芽肿，延长热板上小鼠舔足时间 ......
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