双重核对与用药疏失
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用药疏失也叫用药差错，是指“任何可避免的事件，由于医疗专业人员、患者或消费者的使用药物不当，从而造成患者伤害或用药不合理[1]”。1992年由美国药典委员会(USP)和安全药物使用机构(ISMP)总结的用药疏失主要有5类：(1)曲解引起；(2)计算错误引起；(3)管理不当引起；(4)书写难以辨别引起；(5)口头表达错误引起。在美国药物不良反应事件有45%是由用药疏失引起，与药物不良反应事件相关的患者死亡中，有1%可归于用药疏失[2]。
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