住院病历书写问题的调查

http://www.100md.com 2006年5月15日 孙 艳 葛均华 徐小玲 林晓阳 李若桦 赵 斌

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     【摘要】目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2 678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1 054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。

    【关键词】病历书写；病历缺陷；病历质量

    http://www.100md.com/html/paper/1009-5519/2006/10/141.htm

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