护理文件书写中存在的问题及应对措施
 |
| 第1页 |
参见附件(276KB，2页)。
文章编号：1009-5519(2007)03-0397-02
中图分类号：R47
文献标识码：B
客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法
从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份(共计3 000份)，针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。
2结果
2.1体温单存在的问题：(1)体温与病程记录不符。(2)格式错误。(3)楣栏漏项或填写不正确。
2.2医嘱单存在问题：(1)有涂改现象。(2)有代签姓名。(3)皮试结果未标示。(4)口头医嘱未及时补上。
2.3护理记录单存在问题：(1)入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。(2)健康宣教内容不具体，无病人签名。(3)护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(276KB，2页)。