药物调脂治疗(3)
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4 双重抑制胆固醇吸收及合成
他汀类药物目前仍为调脂治疗的第一线药物，有主张用大剂量他汀类药物积极调脂，即“强化调脂”的概念，尤其是对CHD高危或极高危患者，LDL-c水平越低临床获益越大。但是他汀类药物降LDL-c的疗效不具有线性的量效关系，此类药物降低LDL-c的作用大部分在初始剂量时产生，此时调脂效果最大，当剂量不断增加时，其疗效增加并不明显，也就是所谓的他汀“6”原则(他汀类药物剂量每增加1倍，其调脂疗效仅在原有基础上增加6%)，且大剂量他汀类药物不良反应发生率也显著增加。临床上他汀类药物治疗只使一部分血脂异常患者调脂达标，初始剂量治疗后，超过50%的患者仍达不到NCEP ATPⅢ推荐的血脂目标水平，即使剂量翻倍后仍有80%的患者LDL-c水平不能达标，其原因可能为有相当数量的血脂异常患者表现为胆固醇吸收增加，而他汀类药物对这类患者的疗效甚微。
人体内的胆固醇主要有两种来源，一种是来自肠道内吸收食物(1/3)和胆汁(2/3)中的胆固醇；另一种则来自肝脏和外周组织中的合成。近年来推荐不同类型调脂药物联合治疗，既可达到积极的调脂目的，又可平衡整血脂谱的目的，从而最大程度地减少了增加单药剂量引起的潜在不良反应。
胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)可通过选择性地抑制肠上皮细胞摄取食物和胆汁中的胆固醇，使肠道胆固醇排泄增加，同时减少了胆固醇向肝脏的转运，从而发挥调脂作用。由于依折麦布主要作用于小肠细胞刷状缘上的胆固醇转运载体，不影响脂肪的吸收和消化，因此非常安全，几乎不引起并发症。依折麦布与他汀类药物联合可针对体内两种胆固醇主要来源产生和吸收环节，同时发挥强有力的抑制作用(双重抑制胆固醇吸收和合成)，前者抑制肠道内胆固醇的吸收，后者抑制肝脏胆固醇的合成，两药联合可同时发挥抑制作用达到真正强效调脂的目的，更有效地降低LDL-c，还可使TG水平降低，HDL-c水平升高，显著改善血脂谱，提高了调脂的达标率。依折麦布单用的安全性与安慰剂相当，与他汀类药物联用时，其安全性和耐受性与他汀类药物单用相比差异无显著性。但可减少大剂量他汀类药物可能带来的肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解不良反应发生风险。联合治疗对他汀类药物不能达标的高危或极高危患者其意义更为重要，研究表明同无CHD的2型糖尿病相比，合并CHD的2型糖尿病患者胆固醇吸收显著增加(27%±2%对20%±3%，P
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