肩锁钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位28例体会
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例男21例，女7例，肩锁关节脱位右侧16例，左侧12例，均为单侧，其中合并其它处骨折6例，年龄21～56岁，平均36岁。均有明确的外伤史，病程1～5天，平均3天。煤井下外伤10例，车祸伤15例，摔伤3例。局部锁骨外侧端梯坎状，压痛，弹性固定，肩关节外展明显受限。X线片检查，肩关节双侧对比，均为完全脱位，按肩锁关节损伤Rockwood分类为肩锁关节脱位Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型18例。均为肩锁关节完全脱位。
1.2 治疗：采用颈丛加局麻患者仰卧位，患肩抬高30度左右，头偏向另一侧，取锁骨外侧部肩峰切口暴露锁骨肩峰端，肩锁关节及肩峰。探查肩锁关节损伤情况及喙锁韧带，清除剥脱的软骨板及碎块，将钢板尖端插入肩峰骨板下，按压锁骨外侧端将肩锁关节复位，被动活动肩关节，无异样摩擦感，螺钉固定。用可吸收线修复肩锁韧带和关节囊，喙锁韧带直接修复25例，未修复3例。
, http://www.100md.com 2 结果
本组病例28例中，其中26例得到8～12个月随访，2例失访，均无钢板断裂，钢板在6～12个月取出，肩锁关节无脱位。23例在钢板取出前肩关节功能恢复良好，3例肩部疼痛取出钢板后恢复良好2例，差1例。按Karlsson评分标准优21例，良4例，差1例，优良率96%。
3 讨论
3.1 由于肩锁关节的特殊解剖部位，依靠肩锁韧带关节囊及其以外的喙锁韧带喙肩韧带来维持关节的稳定性，关节脱化后易复位，固定维持长时间较困难。肩锁关节为微动关节，有20度左右的活动范用，具有三维空间的活动和旋转运动的生理特性，恢复肩关节的解剖对位及关节的微动治疗，对于维持府关节的外展及上举起着重要作用。肩关节的损伤按Rockwood分型分为Ⅰ～Ⅵ型。目前对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩锁关节损伤的意见比较统一，Ⅰ、Ⅱ型保守治疗，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型手术治疗.对美观要求高，皮肤菲薄，从事反复提举重物工种的肩锁关节Ⅲ型损伤需一期手术嘲。本组病例Ⅲ型6例患者，均为体力劳动者.采取一期手术复位内固定，肩关节功能恢复良好。
, 百拇医药
3.2 肩锁关节脱位手术复位同定的方式很多，既往多采用切开复位交叉克氏针固定，克氏针张力带钢丝及现有肩锁钩钢板固定。克氏针及张力带钢丝固定是贯穿肩锁关节，损伤关节面的固定方式，易引起创伤性关节炎。贯穿关节固定是引起创伤性关节病变的重要原因，肩峰呈扁平状，解剖结构变异大.术中一次进针到位难度大，反复穿针容易致固定牢靠。贯穿关节面限制肩锁关节微动易引起肩锁关节疼痛，致肩关节锻炼恢复不佳，克氏针固定抗旋转作用不够坚强，易出现克氏针退针.松动，断裂，扎破皮肤致感染。肩锁钩钢板复位固定是为肩锁关节外固定不损伤关节面，复位固定后仍保持肩锁关节的微动.钢板内侧端用螺钉固定于锁骨，此种固定较克氏针固定坚强.稳固，抗旋转，为肩锁韧带及喙锁韧带愈合提供了一个稳定无张力的环境。此固定方法术中较克氏针易操作，本组病例中未发现钢板松动断裂，无肩锁关节再脱位复发，伤口甲级愈合，无感染，肩关节功能恢复良好。功能恢复较差1例，是因为患者同时合并肩胛骨骨折，功能锻炼晚，肩锁钩钢板内固定较克氏针及克氏针张力带固定具有明显的优越性，并发症少。
3.3 韧带和周围软组织修复问题，肩锁关节的稳定性主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带以及肩锁关节的关节囊，附着肩锁关节的三角肌及斜方肌也有加强和稳定关节的作用。肩锁关节脱位复位钩钢板内固定为韧带修复提供了无张力愈合环境，肩锁韧带和关节囊必须修复，喙锁韧带是否必须修复，李山珠等认为对不稳性锁骨外侧端骨折以及肩锁关节患者手术治疗不一定修复喙锁韧带及肩锁韧带，他统计的109例患者中，60例未修复喙锁韧带及肩锁韧带，49例未修复韧带，两者优良率无明显差异。本组病例中有25例直接修复喙锁韧带，3例未修复喙锁韧带。这3例未修复喙锁韧带均得到随访，无肩锁关节再脱位，肩关节功能恢复良好。笔者认为喙锁韧带也是维持肩锁关节稳定性的重要韧带，在不扩大手术创伤的情况下，尽可能修复喙锁韧带。, http://www.100md.com(王家干 王 勇)
1.1 一般资料：本组病例男21例，女7例，肩锁关节脱位右侧16例，左侧12例，均为单侧，其中合并其它处骨折6例，年龄21～56岁，平均36岁。均有明确的外伤史，病程1～5天，平均3天。煤井下外伤10例，车祸伤15例，摔伤3例。局部锁骨外侧端梯坎状，压痛，弹性固定，肩关节外展明显受限。X线片检查，肩关节双侧对比，均为完全脱位，按肩锁关节损伤Rockwood分类为肩锁关节脱位Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型18例。均为肩锁关节完全脱位。
1.2 治疗：采用颈丛加局麻患者仰卧位，患肩抬高30度左右，头偏向另一侧，取锁骨外侧部肩峰切口暴露锁骨肩峰端，肩锁关节及肩峰。探查肩锁关节损伤情况及喙锁韧带，清除剥脱的软骨板及碎块，将钢板尖端插入肩峰骨板下，按压锁骨外侧端将肩锁关节复位，被动活动肩关节，无异样摩擦感，螺钉固定。用可吸收线修复肩锁韧带和关节囊，喙锁韧带直接修复25例，未修复3例。
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本组病例28例中，其中26例得到8～12个月随访，2例失访，均无钢板断裂，钢板在6～12个月取出，肩锁关节无脱位。23例在钢板取出前肩关节功能恢复良好，3例肩部疼痛取出钢板后恢复良好2例，差1例。按Karlsson评分标准优21例，良4例，差1例，优良率96%。
3 讨论
3.1 由于肩锁关节的特殊解剖部位，依靠肩锁韧带关节囊及其以外的喙锁韧带喙肩韧带来维持关节的稳定性，关节脱化后易复位，固定维持长时间较困难。肩锁关节为微动关节，有20度左右的活动范用，具有三维空间的活动和旋转运动的生理特性，恢复肩关节的解剖对位及关节的微动治疗，对于维持府关节的外展及上举起着重要作用。肩关节的损伤按Rockwood分型分为Ⅰ～Ⅵ型。目前对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩锁关节损伤的意见比较统一，Ⅰ、Ⅱ型保守治疗，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型手术治疗.对美观要求高，皮肤菲薄，从事反复提举重物工种的肩锁关节Ⅲ型损伤需一期手术嘲。本组病例Ⅲ型6例患者，均为体力劳动者.采取一期手术复位内固定，肩关节功能恢复良好。
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3.2 肩锁关节脱位手术复位同定的方式很多，既往多采用切开复位交叉克氏针固定，克氏针张力带钢丝及现有肩锁钩钢板固定。克氏针及张力带钢丝固定是贯穿肩锁关节，损伤关节面的固定方式，易引起创伤性关节炎。贯穿关节固定是引起创伤性关节病变的重要原因，肩峰呈扁平状，解剖结构变异大.术中一次进针到位难度大，反复穿针容易致固定牢靠。贯穿关节面限制肩锁关节微动易引起肩锁关节疼痛，致肩关节锻炼恢复不佳，克氏针固定抗旋转作用不够坚强，易出现克氏针退针.松动，断裂，扎破皮肤致感染。肩锁钩钢板复位固定是为肩锁关节外固定不损伤关节面，复位固定后仍保持肩锁关节的微动.钢板内侧端用螺钉固定于锁骨，此种固定较克氏针固定坚强.稳固，抗旋转，为肩锁韧带及喙锁韧带愈合提供了一个稳定无张力的环境。此固定方法术中较克氏针易操作，本组病例中未发现钢板松动断裂，无肩锁关节再脱位复发，伤口甲级愈合，无感染，肩关节功能恢复良好。功能恢复较差1例，是因为患者同时合并肩胛骨骨折，功能锻炼晚，肩锁钩钢板内固定较克氏针及克氏针张力带固定具有明显的优越性，并发症少。
3.3 韧带和周围软组织修复问题，肩锁关节的稳定性主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带以及肩锁关节的关节囊，附着肩锁关节的三角肌及斜方肌也有加强和稳定关节的作用。肩锁关节脱位复位钩钢板内固定为韧带修复提供了无张力愈合环境，肩锁韧带和关节囊必须修复，喙锁韧带是否必须修复，李山珠等认为对不稳性锁骨外侧端骨折以及肩锁关节患者手术治疗不一定修复喙锁韧带及肩锁韧带，他统计的109例患者中，60例未修复喙锁韧带及肩锁韧带，49例未修复韧带，两者优良率无明显差异。本组病例中有25例直接修复喙锁韧带，3例未修复喙锁韧带。这3例未修复喙锁韧带均得到随访，无肩锁关节再脱位，肩关节功能恢复良好。笔者认为喙锁韧带也是维持肩锁关节稳定性的重要韧带，在不扩大手术创伤的情况下，尽可能修复喙锁韧带。, http://www.100md.com(王家干 王 勇)