微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床观察
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【摘要】目的：评价微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法：对87例中、重症高血压性脑出血患者随机分为两组：A组(微创治疗组)43例，B组(保守治疗组)44例，A组采用微创技术清除血肿，B组单纯行保守治疗，并分别观察两组的临床疗效。结果：(1)A组有效率62.5%及显效率40.5%均明显高于B组36.5%、20.5%(P<0.05)，而A组病死率(25.6%)明显小于B组(54.5%)(P<0.01)；(2)A组血肿吸收速度(15.1±3.4)天明显快于B组(35.3±5.2))天(P≤0.01)；(3)治疗前、后15天A组神经功能缺损恢复明显优于B组(P≤0.05)。结论：微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血较单纯保守治疗效果好，且能明显提高疗效，降低病死率，缩短血肿吸收时间，促进神经功能的恢复。
【关键词】微创颅内血肿清除术；治疗；高血压性脑出血
文章编号：1009-5519(2007)19-2884-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
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我科2002年2月~2005年10月应用微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血43例，取得了较好疗效，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：微创治疗组(A组)43例，男23例，女20例，年龄42~80岁，平均60.2岁，有明确的高血压病史28例，其余患者在发病前未正规检测过血压，发病至手术时间6小时~8天，其中发病后6~24小时手术20例，24~48小时手术17例，48~72小时3例，72小时以后3例。保守治疗组(B组)44例，男20例，女24例，年龄38~87岁，平均60.3岁，有明确高血压史22例，其余患者在发病前未正规检测过血压。
1.2 临床表现及头颅CT检查：意识状态按GCS评分，出血量由公式计算。两组间GCS评分和出血量比较见表1。
1.3 治疗方法：B组按脑出血常规内科治疗措施，给予脱水降低颅内压，控制血压，合并消化道出血时给予止血、保护胃黏膜，控制感染及支持、对症治疗等；A组利用YL-1型颅内血肿穿刺针行颅内血肿微创清除术，术后适当应用脱水降颅压等治疗。
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1.3.1 确定血肿穿刺点：以头颅CT影像血肿最大层面中心为靶点避开皮层大血管及重要功能区，选择头皮距血肿中心较近部位为穿刺点，计算出进针深度，出血破入脑室且积血较多者同时行出血侧脑室穿刺引流术[1]。
1.3.2 手术方法：采用YL-1型一次性颅内粉碎穿刺针，选定适当长度，按微创血肿清除术的基本程序对血肿进行穿刺抽吸、冲洗、引流。术后次日复查头颅CT，观察血肿清除情况及脑组织受压情况，调整血肿腔内引流管位置，确定血肿腔引流管拔除时机，若血肿清除达70%～80%即可拔管，残余血肿可在1～2周内吸收。本组病例引流管连续保留3～5天，行侧脑室引流一般5~7天后即可拔管。
1.4 疗效判定标准：按神经功能缺损评分标准进行评定：(1)治愈：功能缺损评分减少91%~100%，病残度0级；(2)显著进步：功能缺损评分减少46%~90%，病残度1~3级；(3)进步：功能缺损评分减少18%~45%；(4)无进步：功能缺损评分减少或增加在18%以内；(5)死亡[2]。以治愈、显著进步和进步计算总有效率，此外还观察两组患者血肿吸收速度，治疗前、后15天神经功能缺损程度的变化以及病死率。
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1.5 统计学处理：计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，率的比较用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者的显效率、总有效率和病死率比较：A组显效率40.5%和总有效率65.2%)均明显高于B组20.5%、36.5%(P<0.05)；A组病死率为25.6%，明显低于B组54.4%(P<0.01)，见表2。
2.2 存活患者血肿吸收速度：A组血肿完全吸收平均需(15.1±3.4)天，明显小于B组(35.3±5.2)天(P<0.01)。
2.3 两组患者在治疗15天后神经功能缺损程度的变化：两组治疗前的神经功能缺损评分相近，差异无显著性(P>0.05)，治疗15天后两组患者神经缺损评分比较差异有显著性(P<0.05)，且评分减少程度差异亦有显著性(P<0.05)。见表3。
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3 讨论
高血压性脑出血的微创血肿清除术在国内已逐步开展，且认为疗效较好[3，4]。本研究显示，中、重症脑出血患者经微创治疗后与常规内科保守治疗比较，病死率明显降低，其有效率、血肿吸收速度、神经功能缺损程度的改善均明显优于保守治疗组，说明微创血肿清除术治疗高血压性脑出血具有较大的优越性，且疗效肯定。脑出血(尤其是大量脑出血)时，血肿及周围水肿组织的压迫，引起颅内压急剧升高，以致脑干功能受损(出现脑疝时)而危及生命[5]，重症患者多在数小时内死亡，经抢救能存活者多致残。因此在脑疝或严重脑受压发生前，清除血肿和减轻压迫对抢救生命及减少病残至关重要。近年来研究发现血块收缩及血肿内释放出的血液成份如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因。在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用，同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍[6]。故高血压性脑出血治疗的根本措施在于促进血肿尽早吸收，减轻血肿对脑组织的损伤以及由此造成的颅内高压、脑疝等引起的一系列病理生理改变，控制脑水肿，最大限度地降低病死率及致残率，改善生存质量。目前国内外大多数学者认为及早清除血肿就可避免或减轻血肿周围脑组织出现的继发性损害，加快患者的康复过程。有学者认为脑出血在发病后3小时内穿刺抽吸血肿很困难，并可引起再出血，因此不主张超早期抽吸。然而近年来许多研究表明脑出血在发病6小时后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24~48小时内水肿达高峰，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害亦越严重，致死、致残率就越高[7]，因此在脑出血6~24小时内较早地清除血肿，就能迅速解除脑组织受压和继发的脑水肿，脑缺氧也大大减轻，从而有效保护神经功能，提高了生存质量。
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再出血是影响微创治疗的危险因素，研究表明再出血与血压控制程度，凝血功能、出血部位、血肿形态及不适当应用甘露醇有关，另外不恰当应用尿激酶，过量、过快抽吸也可以促使再出血的发生。本组微创治疗患者，有1例因再出血而死亡，说明微创颅内血肿清除术有再出血的风险。为了有效避免发生再出血，本研究认为需做到以下几点：(1)合理控制血压在180/110 mmHg以下；(2)在抽吸血肿时采取分次缓慢抽吸，首次抽出血肿总量的1/3~1/2，严格控制抽吸负压和速度；(3)及时调整引流管深度。
参考文献：
[1] 胡长林，吕海涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003.68.
[2] 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
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[3] 王国强，张微微.脑出血的治疗进展[J].中国医学信息，2004，19(9)：11.
[4] 陈 文，陈 敏，吴 辉. 导向定位仪引导颅内血肿微创穿刺清除术临床研究[J].卒中与神经疾病，2005，12(2)：114.
[5] Montes JM,Wang JH,Fayad PB,et al.stereotactic computed to mogra-nic-guided aspiration and throm bolysis of intracerebral henatom：pro-towl and preliminary experience[J].Stroke,2000,31(4)：834.
[6] 张苏明，殷小平. 脑出血研究的新进展[J].中华医学杂志，2004，84(23)：2023.
[7] 朱 毅，李厚泽，韩世福，等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究[J].中风与神经疾病杂志，1995，12(4)：216.
收稿日期：2007-06-13, http://www.100md.com(左 懿 朱东辰 赵发娥)