内镜下紧急套扎治疗18例食管静脉曲张破裂出血疗效观察
文章编号：1009-5519(2007)21-3260-02 中图分类号：R5 文献标识码：B
我院自1997年4月～2005年12月对22例门脉高压症并食管静脉曲张破裂出血病人进行紧急内镜下食管静脉结扎术(EVL)，近期效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组18例，男17例，女1例，年龄31～68岁，平均49岁，酒精性肝硬化15例，肝炎后性肝硬化3例，肝功能按child分级，B级4例，C级14例。病人主要表现为呕血及便血。入院后病人经积极补充血容量，抑制胃酸分泌，静脉滴注垂体后叶素或奥曲肽等药物治疗，生命体征趋于正常，并于48小时内行结扎术。内镜表现：中度静脉曲张3例，重度静脉曲张15例，其中喷射性出血3例，渗出性出血8例，新鲜血痂附着4例，另有3例不能辨明出血部位。
1.2 方法：术前肌肉注射山莨菪碱10 mg，同时维持静脉输液，内镜采用奥林巴斯GIF-XQ240型胃镜，结扎器为Wilson-cook公司生产的6环套扎器。先行常规胃镜检查，退出后再行安装套扎器，随后进镜套扎，自出血部位下方多于齿状线以上开始进行套扎，自下而上呈螺旋状结扎，每两个点结扎距离约2 cm，每条静脉结扎2～3点，结扎时套扎器前端与靶静脉充分接触，采用负压吸引，当曲张静脉被充分吸入套扎器前端并呈紫红色时，旋转牵引钮，橡皮圈即脱落并扎于静脉，随后逐步退镜且分点结扎。术后48小时禁食，流质1周，术后给予洛赛克40mg静脉滴注，每天1次，72小时内不再出血者视为止血成功。
, 百拇医药
2 结果
本组18例，术后当晚死亡1例，近期止血率94.4%，通过连续6点结扎后，静脉出血即刻停止，视野变清晰，14例病人2周后复查胃镜，曲张静脉程度由F3变为F1 5例，F3变为F2 7例，F2变为F1 2例，术中及术后病人均能耐受，部分表现胸骨后疼痛明显，3天后多可缓解。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急重症，大约有90%肝硬化病人可并发食管静脉曲张，其中25%～35%可出现破裂出血，首次出血死亡率可高达30%～50%[1]。在门静脉高压症时，食管黏膜固有层静脉显著扩张，尤其在食管下段，形成突向食管腔的血窦，表面只有一层黏膜上皮细胞和内皮细胞的薄壁，极易破裂出血。此即曲张静脉破裂发生于食管下段而很少发生在其它部位的原因。也是食管静脉曲张套扎治疗的理论基础[2]。EVL通过机械性套扎曲张静脉而达到止血的目的。结扎后1～4周内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，随后形成浅表溃疡，并逐渐被疤痕组织取代，血管内血栓机化，周围组织纤维形成疤痕，从而使曲张静脉消失[3]。EVL是最简便且所需时间短，止血确切的治疗方法，对于食管静脉曲张破裂大出血紧急止血是首选方法。本组中术后当晚因再次大出血死亡1例。因此EVL疗法也有其潜在的危险性，主要是治疗时或其后短期内出血，术中吸引过度或曲张静脉表面有红色征或糜烂时可致术中出血，结扎处机化不全或在肉芽肿形成过程中套扎环脱落出血，也可由胃底静脉曲张出血及门脉高压性胃病引起出血等。粗大静脉的结扎亦是EVL后短期内出血的重要原因，故对于较粗大的曲张静脉应采用密集结扎法。部分也可因弹力不足而松脱导致出血，另外还与套扎的松紧有关，过紧或过松也会有一定的影响。由于术后1周皮圈脱落局部易形成溃疡出血，因此术前要了解凝血功能是否正常，并注意纠正低蛋白血症。由于肝硬化病人肝合成凝血因子减少，肝合成蛋白的功能减退等综合因素，及时纠正低蛋白有利于术后形成的溃疡愈合，从而降低再次出血的机率。EVL治疗食管静脉曲张破裂大出血虽有较好疗效，但与选择时机、术前准备及术后相关后续治疗都有密切的关系。
参考文献：
[1] 张亚历.图解消化病学[M].北京：军事医学科学出版社，2003.11.
[2] 张 斌，郑泽霖.内镜结扎术治疗食管静脉曲张[J].腹部外科，2003，16(2)：92.
[3] 黄 华，李 俊.常见消化系统疾病内镜诊治图解[M].昆明：云南科技出版社，2005.71.
收稿日期：2007-06-14, 百拇医药(杨颂飞)
我院自1997年4月～2005年12月对22例门脉高压症并食管静脉曲张破裂出血病人进行紧急内镜下食管静脉结扎术(EVL)，近期效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组18例，男17例，女1例，年龄31～68岁，平均49岁，酒精性肝硬化15例，肝炎后性肝硬化3例，肝功能按child分级，B级4例，C级14例。病人主要表现为呕血及便血。入院后病人经积极补充血容量，抑制胃酸分泌，静脉滴注垂体后叶素或奥曲肽等药物治疗，生命体征趋于正常，并于48小时内行结扎术。内镜表现：中度静脉曲张3例，重度静脉曲张15例，其中喷射性出血3例，渗出性出血8例，新鲜血痂附着4例，另有3例不能辨明出血部位。
1.2 方法：术前肌肉注射山莨菪碱10 mg，同时维持静脉输液，内镜采用奥林巴斯GIF-XQ240型胃镜，结扎器为Wilson-cook公司生产的6环套扎器。先行常规胃镜检查，退出后再行安装套扎器，随后进镜套扎，自出血部位下方多于齿状线以上开始进行套扎，自下而上呈螺旋状结扎，每两个点结扎距离约2 cm，每条静脉结扎2～3点，结扎时套扎器前端与靶静脉充分接触，采用负压吸引，当曲张静脉被充分吸入套扎器前端并呈紫红色时，旋转牵引钮，橡皮圈即脱落并扎于静脉，随后逐步退镜且分点结扎。术后48小时禁食，流质1周，术后给予洛赛克40mg静脉滴注，每天1次，72小时内不再出血者视为止血成功。
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2 结果
本组18例，术后当晚死亡1例，近期止血率94.4%，通过连续6点结扎后，静脉出血即刻停止，视野变清晰，14例病人2周后复查胃镜，曲张静脉程度由F3变为F1 5例，F3变为F2 7例，F2变为F1 2例，术中及术后病人均能耐受，部分表现胸骨后疼痛明显，3天后多可缓解。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急重症，大约有90%肝硬化病人可并发食管静脉曲张，其中25%～35%可出现破裂出血，首次出血死亡率可高达30%～50%[1]。在门静脉高压症时，食管黏膜固有层静脉显著扩张，尤其在食管下段，形成突向食管腔的血窦，表面只有一层黏膜上皮细胞和内皮细胞的薄壁，极易破裂出血。此即曲张静脉破裂发生于食管下段而很少发生在其它部位的原因。也是食管静脉曲张套扎治疗的理论基础[2]。EVL通过机械性套扎曲张静脉而达到止血的目的。结扎后1～4周内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，随后形成浅表溃疡，并逐渐被疤痕组织取代，血管内血栓机化，周围组织纤维形成疤痕，从而使曲张静脉消失[3]。EVL是最简便且所需时间短，止血确切的治疗方法，对于食管静脉曲张破裂大出血紧急止血是首选方法。本组中术后当晚因再次大出血死亡1例。因此EVL疗法也有其潜在的危险性，主要是治疗时或其后短期内出血，术中吸引过度或曲张静脉表面有红色征或糜烂时可致术中出血，结扎处机化不全或在肉芽肿形成过程中套扎环脱落出血，也可由胃底静脉曲张出血及门脉高压性胃病引起出血等。粗大静脉的结扎亦是EVL后短期内出血的重要原因，故对于较粗大的曲张静脉应采用密集结扎法。部分也可因弹力不足而松脱导致出血，另外还与套扎的松紧有关，过紧或过松也会有一定的影响。由于术后1周皮圈脱落局部易形成溃疡出血，因此术前要了解凝血功能是否正常，并注意纠正低蛋白血症。由于肝硬化病人肝合成凝血因子减少，肝合成蛋白的功能减退等综合因素，及时纠正低蛋白有利于术后形成的溃疡愈合，从而降低再次出血的机率。EVL治疗食管静脉曲张破裂大出血虽有较好疗效，但与选择时机、术前准备及术后相关后续治疗都有密切的关系。
参考文献：
[1] 张亚历.图解消化病学[M].北京：军事医学科学出版社，2003.11.
[2] 张 斌，郑泽霖.内镜结扎术治疗食管静脉曲张[J].腹部外科，2003，16(2)：92.
[3] 黄 华，李 俊.常见消化系统疾病内镜诊治图解[M].昆明：云南科技出版社，2005.71.
收稿日期：2007-06-14, 百拇医药(杨颂飞)