主动脉夹层的急诊诊治分析(2)

http://www.100md.com 2007年12月15日 《现代医药卫生》 2007年第24期

     3.2 AD临床特点：(1)突然持续剧烈胸痛或背痛，放射至腰、背部，呈撕裂样剧痛难忍，疼痛一开始即达高峰，用吗啡、杜冷丁、硝酸甘油不能缓解，而应用降压治疗疼痛缓解明显者；(2)症状体征不符：疼痛剧烈但缺乏相应临床体征，有休克症状但患者血压正常或增高，或表现急腹症或神经系统损伤同时伴血管阻塞征象；(3)双上肢血压、脉搏不对称，此点简单易行对急诊诊断帮助很大，应及早作相应辅助检查以确诊；(4)短期内出现主动脉、二尖瓣关闭不全的体征；(5)临床上有不同系统、多器官损害表现而无法做出共同解释时，要警惕本病存在的可能。在急诊工作中遇到以上情况，尤其是高危人群男性高血压患者应想到本病。

    3.3 AD的影像学诊断：在辅助检查中：(1)UCG检查方便、无创、经济、实用、且重复性好，可在床边操作，并可确定有无主动脉瓣的反流及可进行左室功能评价，是急诊检查的首选方法。(2)胸部CT扫描，可显示主动脉钙化及其分开的真假腔，对降主动脉、主动脉弓的夹层检出率高于UCG，但须强化扫描，患者经济负担重，且有一定的危险性。(3)MRI检查，其诊断的敏感性、特异性和对AD的定位都较UCG高，且无创、无须造影剂，诊断正确率超过90%，但价格昂贵。病情重，检查时间长，限制了MRI的应用。(4)主动脉造影可同时发现冠状动脉受累情况。总之CT、UCG、MRI和主动脉造影在诊断上各有优势，四种技术的选择应用，有助于快速诊断和精确定位。

    3.4 误诊原因分析：(1)AD的临床表现与夹层相关的分支血管受阻所引起的低灌注症状有关[6]。发生部位、组织穿破程度不一样，临床表现复杂多变、缺乏特异性，故易被误诊，尤其以并发症为首发症状者，是误诊的主要原因之一。(2)急诊科医师多为较年轻医师，对本病认识不足，初诊时多考虑常见疾病，忽略较少见的病变，往往凭着初诊的表现就下结论，对 AD了解少，缺乏警惕性而易漏诊、误诊。(3)一般辅助检查缺乏特异性：AD(特别是A型)常表现为正常X线胸片影；ECG常易误导，尤其当升主动脉发生夹层累及冠状动脉血管，ECG出现的明显异常时；本组UCG综合诊断准确率只有55.6%，敏感性稍差，特别是局限于主动脉弓和降主动脉夹层诊断率较低；而CT、MRI费用高，不能作为常规检查，均给诊断带来困难。

    参考文献：

    [1] 李祖勇，余 涛，蒋龙元，等.主动脉夹层29例临床分析[J].岭南急诊医学杂志，2006，11(4)：257.

    [2] Meszaros I，Morocz J. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].chest，2000，117(5):1271.

    [3] 陈国伟，郑宗锷.现代心脏病内科学[M].第二版.长沙：湖南科技出版社，2002.1381.

    [4] Mikich B. Dissection of the aorta: a new approach[J].Heart，2003，89(1)：6.

    [5] Januzzi JI，Isselbacher EM，Fattori R，et al.Characterizing the young patient with aorta dissection: results from the International Registry of Aortic Dissection(IRAD) [J]. J Am Coll Cardiol，2004，43(4):665.

    [6] Nienaber CA，Eagle KA.Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part Ⅱ: therapeutic management and follow-up[J]. Circulation，2003，108(6)：772.

    收稿日期：2007-09-21(张　红　张丽英　朱京炜)

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