经胸骨前径路内镜下甲状腺肿瘤切除围手术期护理
文章编号：1009-5519(2008)01-0132-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
甲状腺肿瘤是外科常见病，尤其是甲状腺腺瘤，其癌变率高达10%。外科治疗原则是手术切除肿瘤。传统开放式甲状腺手术的缺陷是患者颈部将留下长约10 cm的疤痕。这使很多女性患者难以接受。自从1996年gagnar在动物实验基础上成功进行了首例内镜甲状旁腺部分切除，内镜甲状腺手术在临床广泛采用，并取得令人满意的效果。我院于2005年1~12月实施了36例手术，都取得了较好的美容效果。
1 临床资料
本组36例，男4例，女32例，年龄15~63岁，平均43.4岁。其中双侧甲状腺病变17例，单侧甲状腺病变27例，甲状腺癌2例，手术中转2例，手术时间45~310分钟，平均手术时间88分钟。4例出血量大于100 ml。
2 护理
2.1 术前护理：除常规检查外，还包括T3、T4、TSH，甲状腺抗球胆白抗体以及抗微粒抗体的测定，甲状腺B超检查和核素碘131甲状腺扫描。
2.1.1 术前心理护理：向病人耐心细致的解释经胸骨前经路内镜甲状腺肿瘤切除术的方法，消除其疑虑以及恐惧心理。讲解术前禁食、禁饮的目的，使其主动配合。同时也应讲清楚术中有中转的可能，使患者有一定的心理准备。
2.1.2 术前手术物品准备：熟悉超声止血刀(LCS)的操作使用方法，掌握气腹机的使用方法和性能。检查内镜手术器械、电视监控系统、二氧化碳气瓶处于良好状态。同时准备好传统开放手术器械、乳胶引流管。
2.2 术中护理
2.2.1 患者仰卧位，肩下垫高使头部后伸，同时将手术台调整成头高脚低位。内镜电视监控系统置于患者头部上方。检查、清点手术用器械，与巡回护士配合接好各种管道、导线和超声止血刀，气腹机设定压力为4~6 mmHg。
2.2.2 建立操作空间：胸骨前皮下注射肾上腺素盐水，在双乳头连线中点胸骨前座以10 mm切口，分离皮下间隙，于切口内置10 mm套管，与套管周围做荷包缝合并收紧，以防止套管脱出和二氧化碳气体外漏。切断颈阔肌，在其下钝性分离，切开颈白线，建立操作空间，在颈部另戳2个孔安置器械。
2.2.3 切除肿瘤组织：分离颈前肌，超声刀横断甲状腺前肌群，切断甲状腺上级血管，用超声止血刀切除肿瘤以及病灶侧大部分腺体。
2.2.4 修复甲状腺前肌群：术野彻底止血、冲洗、取出标本，用2%可吸收缝合线缝合颈前肌群，并放置乳胶管引流。
2.3 术后护理
2.3.1 术后常规护理：全麻术后，低流量吸氧，清醒6小时可进流质饮食。
2.3.2 术后并发症的观察：(1)出血和引流管的观察、护理：出血多在术后24~48小时发生，主要由于颈部和甲状腺血管较丰富，腺体切除创面及分离创面小血管所致。如果发现引流液鲜红、量多时应通知医生，并安慰患者。(2)神经损伤的观察：甲状腺周围解剖复杂，血管神经变异多。在处理中易误伤。术后应严密观察患者有无声音嘶哑、声调降低、失音、呛咳、误咽，如患者出现上述症状，应及时报告医生查明原因，同时向患者做好解释、安慰工作。(3)手足抽搐的观察：多由于甲状旁腺被误切所致。表现为面、手足部麻木、强直感，严重者可全身抽搐，甚至昏迷。
3 讨论
3.1 内镜甲状腺手术，具有创伤小、美观的效果。但目前对于肿瘤大于6~8 cm相对禁忌，术前确诊甲状腺炎者禁忌。同时内镜手术费用较传统切开费用高。
3.2 术中气腹压的设定应在4~6 mmHg。颈部手术操作空间应是低压灌注，因为颈静脉的生理压力是10 mmHg，因此当颈部操作空间压力超过10 mmHg时可能会影响静脉回流，导致颅内压增高。气腹压力过高也易引起皮下气肿及高碳酸血症。
3.3 术中超声止血刀的正确使用对手术的顺利进行起重要作用，术中不要钳夹太多组织，超声刀头有碳痂时要及时清除干净以免影响效果。术后彻底清洗刀头。
收稿日期：2007-08-05, 百拇医药(周 萍)
甲状腺肿瘤是外科常见病，尤其是甲状腺腺瘤，其癌变率高达10%。外科治疗原则是手术切除肿瘤。传统开放式甲状腺手术的缺陷是患者颈部将留下长约10 cm的疤痕。这使很多女性患者难以接受。自从1996年gagnar在动物实验基础上成功进行了首例内镜甲状旁腺部分切除，内镜甲状腺手术在临床广泛采用，并取得令人满意的效果。我院于2005年1~12月实施了36例手术，都取得了较好的美容效果。
1 临床资料
本组36例，男4例，女32例，年龄15~63岁，平均43.4岁。其中双侧甲状腺病变17例，单侧甲状腺病变27例，甲状腺癌2例，手术中转2例，手术时间45~310分钟，平均手术时间88分钟。4例出血量大于100 ml。
2 护理
2.1 术前护理：除常规检查外，还包括T3、T4、TSH，甲状腺抗球胆白抗体以及抗微粒抗体的测定，甲状腺B超检查和核素碘131甲状腺扫描。
2.1.1 术前心理护理：向病人耐心细致的解释经胸骨前经路内镜甲状腺肿瘤切除术的方法，消除其疑虑以及恐惧心理。讲解术前禁食、禁饮的目的，使其主动配合。同时也应讲清楚术中有中转的可能，使患者有一定的心理准备。
2.1.2 术前手术物品准备：熟悉超声止血刀(LCS)的操作使用方法，掌握气腹机的使用方法和性能。检查内镜手术器械、电视监控系统、二氧化碳气瓶处于良好状态。同时准备好传统开放手术器械、乳胶引流管。
2.2 术中护理
2.2.1 患者仰卧位，肩下垫高使头部后伸，同时将手术台调整成头高脚低位。内镜电视监控系统置于患者头部上方。检查、清点手术用器械，与巡回护士配合接好各种管道、导线和超声止血刀，气腹机设定压力为4~6 mmHg。
2.2.2 建立操作空间：胸骨前皮下注射肾上腺素盐水，在双乳头连线中点胸骨前座以10 mm切口，分离皮下间隙，于切口内置10 mm套管，与套管周围做荷包缝合并收紧，以防止套管脱出和二氧化碳气体外漏。切断颈阔肌，在其下钝性分离，切开颈白线，建立操作空间，在颈部另戳2个孔安置器械。
2.2.3 切除肿瘤组织：分离颈前肌，超声刀横断甲状腺前肌群，切断甲状腺上级血管，用超声止血刀切除肿瘤以及病灶侧大部分腺体。
2.2.4 修复甲状腺前肌群：术野彻底止血、冲洗、取出标本，用2%可吸收缝合线缝合颈前肌群，并放置乳胶管引流。
2.3 术后护理
2.3.1 术后常规护理：全麻术后，低流量吸氧，清醒6小时可进流质饮食。
2.3.2 术后并发症的观察：(1)出血和引流管的观察、护理：出血多在术后24~48小时发生，主要由于颈部和甲状腺血管较丰富，腺体切除创面及分离创面小血管所致。如果发现引流液鲜红、量多时应通知医生，并安慰患者。(2)神经损伤的观察：甲状腺周围解剖复杂，血管神经变异多。在处理中易误伤。术后应严密观察患者有无声音嘶哑、声调降低、失音、呛咳、误咽，如患者出现上述症状，应及时报告医生查明原因，同时向患者做好解释、安慰工作。(3)手足抽搐的观察：多由于甲状旁腺被误切所致。表现为面、手足部麻木、强直感，严重者可全身抽搐，甚至昏迷。
3 讨论
3.1 内镜甲状腺手术，具有创伤小、美观的效果。但目前对于肿瘤大于6~8 cm相对禁忌，术前确诊甲状腺炎者禁忌。同时内镜手术费用较传统切开费用高。
3.2 术中气腹压的设定应在4~6 mmHg。颈部手术操作空间应是低压灌注，因为颈静脉的生理压力是10 mmHg，因此当颈部操作空间压力超过10 mmHg时可能会影响静脉回流，导致颅内压增高。气腹压力过高也易引起皮下气肿及高碳酸血症。
3.3 术中超声止血刀的正确使用对手术的顺利进行起重要作用，术中不要钳夹太多组织，超声刀头有碳痂时要及时清除干净以免影响效果。术后彻底清洗刀头。
收稿日期：2007-08-05, 百拇医药(周 萍)